Istituto Di Ricerca e Formazione – Giorgio Magnano MD – Vittorio Magnano DDS, MSc, BSc

Autore: Vittorio Magnano

Disestesia occlusale. Il tramonto del molaggio selettivo

Giorgio e Vittorio Magnano
 

Thomas Kuhn (1922-1996) fu epistemologo e nel 1962 diede alle stampe quella che sarà l’opera più nota “ La struttura delle rivoluzioni scientifiche” dove sostiene che il progresso scientifico non è un insieme di conoscenze successive teso a scoprire la verità, ma un’alternanza fra un discorrere di scienza normale e l’avvento di “ rivoluzioni scientifiche” che partono da un nuovo insieme di elementi  tendenti ad articolarsi e a specializzarsi, e che egli chiamò “cambiamento di paradigma”.

Ora, pur non avendo la pretesa di assurgere a “scienza” l’odontoiatria che è una branca della medicina e quindi non scienza , ma tecnica, pur basata su concetti scientifici, possiamo applicare il metodo tassonomico di Kuhn ad alcuni dei nostri ambiti.

Nel caso contingente parliamo del molaggio selettivo, pratica che ha goduto di fama quasi mitica dagli anni ’70 agli anni ’90 del secolo scorso, ma che attualmente è stata totalmente storicizzata. E’ cambiato il paradigma o forse, più modestamente, non è più di moda. I motivi sono molteplici. Innanzitutto la progressiva perdita di importanza dell’occlusione, sia come fattore eziologico di svariati disturbi ( dalla patologia dell’ATM, al dolore orofacciale,  all’efficienza del manufatto protesico) , poi la conseguente ingravescente importanza dei fattori neuro psichici sull’efficacia clinica dei restauri . Inoltre il progresso tecnico della componente implanto- protesica e delle procedure chirurgiche, che ha marginalizzato la perfetta stabilità occlusale richiesta prima, sostituendola con la completa osteointegrazione anche con interventi di osteochirurgia rigenerativa con conseguenze, dal punto di vista cenestesico,  di esigere sempre meno una micrometrica ripartizione dei carichi occlusali.

Ma il molaggio selettivo ha  perso terreno anche nella dentatura  naturale in quanto il meccanicismo della visione occluso centrica è stato divelto dall’interpretazione cenestesica soggettiva di ogni paziente. In altre parole, non conta tanto la stabilità e l’equilibrio assoluto dei punti di contatto occlusali, quanto la qualità soggettiva che risulta dalla percezione di detti contatti. Da ciò deriva che quando un paziente è abituato ad una certa occlusione, pur imperfetta, con la quale convive da tempo, una qualsiasi modifica di essa, pur in senso meccanicisticamente migliorativo, può confliggere con lo schema sinaptico cui essa corrisponde ( si dice il suo “valore”) e questo può causare disagi anche tali da compromettere la qualità di vita.

 Ciò è dovuto schematicamente a due fatti:

 1) La struttura del dente

 2) La  configurazione rappresentativa cenestesica dei denti e della bocca a livello della circonvoluzione parietale ascendente.

Sulla struttura del dente bisogna sottolineare che essa è molto simile a quella degli esterocettori (terminazioni libere, corpuscoli di Pacini, Messner, Meckel, Krause ecc.), ossia ha una polpa ricca di terminazioni amieliniche, ricoperta da uno schermo ( nella fattispecie la struttura amelo-dentino-cementizia) che ne “filtra” l’accesso allo stimolo. Il dente è, pertanto, dal punto di vista strutturale e quindi anche funzionale, una sorta di recettore. Inoltre i denti sono  contenuti negli alveoli e connessi ad essi tramite il ligamento parodontale che è ricchissimo di esterocettori di ogni tipo.

D’altronde a livello neocorticale nella circonvoluzione parietale ascendente, distalmente alla scissura di Rolando, dove vengono convogliate per la percezione tutte le vie sensitive afferenti, la rappresentazione dei denti è molto estesa ( come ha brillantemente illustrato Penfield già un secolo fa) e ciò può rendere dominante un richiamo della percezione dentale dal “proto sé” dove normalmente deve essere segregata. In altre parole, se modifichiamo la minuta qualità dei contatti occlusali possiamo mandare una pletora di afferenze sensoriali in una zona corticale estremamente complessa e recettiva, e ciò può scatenare una sensazione cosciente dei contatti anche nella normale quotidianità, innescando un circolo chiuso di natura ossessiva che si chiama “ disestesia occlusale” o “ senso occlusale positivo” o “ consapevolezza occlusale” o “ morso fantasma” o “ phantom bite” o altro, definito come una sensazione persistente di occlusione dentale non confortevole (esclusivamente perché non adeguata a precedenti schemi cenestesici) la quale non corrisponde ad alterazioni fisiche obiettivamente rilevabili correlate all’occlusione, alla polpa dentale, ai muscoli masticatori o alle articolazioni temporo- mandibolari.

Da ciò deriva la linea guida clinica di non ritoccare minutamente la qualità e la forza dei contatti occlusali (in pratica non fare molaggi selettivi o peggio riabilitazioni occlusali) al di là di situazioni di chiaro e marcato danno fisico clinicamente evidente (pulpiti da trauma, mobilità dentale, macroscopiche alterazioni della continuità occlusale) e di non ostinarsi a vedere nelle alterazioni occlusali le uniche responsabili di dolori oro facciali o addirittura di altre disfunzioni (posturali, visive, acustiche, digestive o altro) che non trarrebbero beneficio da un siffatto invasivo approccio, ma che potrebbero incrementarne il disagio con ulteriori complicazioni.

GBR – Come rimuovere la membrana non riassorbibile rinforzata in titanio? (VIDEO)

La rigenerazione ossea guidata (GBR) è un trattamento che viene spesso classificato come “invasivo”. In realtà, se eseguito seguendo il protocollo, anche questo trattamento può essere facilmente sopportato dal paziente il quale la maggior parte delle volte riporterà di avere avuto un lieve fastidio. Tutte le procedure che hanno l’obiettivo di creare le condizioni spaziali e biologiche per innescare la produzione di nuovo osso attraverso i meccanismi di guarigione possono chiamarsi GBR. In effetti, in GBR ci sono differenti materiali usati per isolare la compagine di osso nativo dal periostio attraverso barriere.

Le barriere possono essere:

  • in Collagene nativo (riassorbibili)
  • in Polytetrafluoroethylene espanso (ePTFE) rinforzate in titanio – non riassorbibili e non pìù in commercio
  • in Polytetrafluoroethylene denso (dPTFE) rinforzate in titanio – non riassorbibili
  • in Titanio personalizzate sul difetto osseo del paziente – non riassorbibili

Senza entrare in innumerevoli dettagli sulla grandezza dei fori delle membrane o delle maglie delle griglie in titanio e del loro ruolo sulla osteogenesi attraverso i gettoni vascolari dal periostio e dall’osso basale, soffermiamoci sulla tecnica di rimozione di una di queste barriere, quella in dPTFE, la maggiormente utilizzata per i difetti verticali puri specialmente in mandibola insieme alla Mesh in titanio personalizzata (nuovo trend indiscusso nella rigenerazione ossea digitale).

La rimozione della membrana non riassorbibile può avvenire dai 6 mesi (nei casi più favorevoli nel mascellare superiore) fino ai 12 mesi in osso mandibolare particolarmente corticalizzato, magari basale. Quello che sappiamo già di trovare sotto una membrana rinforzata in titanio non è osso formato bensì osso neo-formato, una matrice ossea immatura o matrice osteoide. Osso NON adatto ad essere funzionalizzato o traumatizzato e che necessita ancora nutrienti e “cure” sia dall’osso nativo sia (e soprattutto) dal periostio. Però la battaglia è già vinta.

La matrice osteoide è dura e appare di aspetto pastoso seppure non ancora molto vascolarizzata. Le cellule mesenchimali totipotenti si sono già differenziate in osteoblasti perchè i gettoni vascolari durante i mesi di sommersione della membrana sono provenuti quasi esclusivamente dall’osso nativo mentre le informazioni genetiche dal periostio sono state “selettivamente bloccate” dalle fitte maglie della barriera, attraverso le quali non passano nemmeno i batteri (arma a favore).

Quindi come agiamo? Come sempre anestesia sottoperiostea molto lenta (1 ml/1 minuto), nessun antinfiammatorio o antibiotico d’obbligo (solo un antifiammatorio al bisogno) e un’ora di appuntamento compresa anestesia, documentazione clinica e fotografica e due parole con il paziente.

Non c’è bisogno di sterilità o di preparazione della sala chirurgica, se lo riteniamo opportuno e se la rimozione non comporta manovre delicate come un innesto di tessuto connettivo contestuale per inspessire la sottile mucosa o l’inserimento degli impianti.

Questi sono i passi da seguire:

  1. Incisione crestale senza tagli di svincolo
  2. Scollamento a tutto spessore fino a individuare il margine membrana/osso apicale
  3. Utilizzo di uno scollaperiostio non affilato o di una spatola Heidemann a mo’ di “cacciavite”
  4. Azione di leva e di svitamento delle microviti (da 3 mm) laddove avevamo inserito le viti (il tutto è annotato nella cartella implantare del paziente)
  5. Completa rimozione della membrana
  6. Sutura a punti semplici o a materassaio orizzontale + punti semplici 
  7. Rimozione suture a 1 o 2 settimane

Due osservazioni possiamo aggiungere:

  1. Può succedere che le viti non siano facilmente accessibili o che, pur avendone scritta schematicamente la posizione in cartella implantare, non si riescano a trovare. Non è un problema lasciare una microvite in titanio, anche per sempre, purchè siamo sicuri di aver completamente rimosso la più piccola parte di membrana.
  2. La sutura non deve essere in ptfe o in pga o in alcun materiale “pregiato” (aspetto invece fondamentale nella sutura dopo l’inserimento della barriera) e può essere in semplice seta.

Insomma, la rimozione della membrana è la procedura più semplice in GBR e forse quella che dà più soddisfazione. Buon lavoro!

full arch

Il full-arch nel paziente edentulo nell’era digitale: carico veramente immediato, senza lembo e chirurgia per tutti (VIDEO)

di Vittorio Magnano

L’era dei “grandi chirurghi” è terminata. La mininvasività e la digitalizzazione avanzano inesorabilmente e “la mano” si fa sempre più da parte per lasciare posto alle “macchine”. Questo vale in tutti i campi della cultura umana e anche nella nostra piccola odontoiatria, almeno per i casi semplici, ovvero i casi nei quali il paziente ha osso nativo nel quale inserire impianti.

In effetti, nel caso in cui sia necessario rigenerare osso perduto o per infezioni o per precedenti fallimenti implantari “la mano” ha ancora la sua grande importanza ma ringrazia la tecnologia per il prezioso aiuto dato tramite griglie in titanio personalizzate, previsualizzazione dei cc precisi di osso autologo e eterologo da innestare, dime chirurgiche per le corrette antrostomie o per osteotomie e ostectomie per l’accesso ai siti donatori di osso autologo.

Quindi, inserendosi in osso nativo, gli impianti di una All-on-4 o più genericamente di una protesi Toronto avvitata su X impianti sono impianti semplici e semplici devono rimanere. Pertanto, se disponiamo (e tutti gli odontoiatri ne dispongono) di una tecnica che:

  1. Riduca il numero di appuntamenti,
  2. Riduca gli atti chirurgici,
  3. Riduca l’utilizzo di anestetici,
  4. Riduca l’ausilio di terapie farmacologiche,
  5. Assicuri la standardizzazione dell’unico atto chirurgico,
  6. Assicuri il corretto posizionamento implantare nell’osso nativo,
  7. Riduca lo stress per l’odontoiatra,
  8. Riduca al minimo la possibilità di incorrere in ampi lembi di accesso,
  9. Massimizzi la percentuale di chirurgie senza lembo,
  10. Elimini il tempo (e lo stress) di avvitamento dei Multi Unit Abutment,
  11. Utilizzi impianti con MUA integrato,
  12. Riduca il rischio di microinfiltrazioni e di microgap nelle connessioni protesi-impianto,
  13. Garantisca la consegna della protesi a fine chirurgia e non 6-8-12-24-48 ore dopo,

LA DOBBIAMO ESEGUIRE!

Di decine di Toronto su pazienti edentuli consegnate nel 2020 e 2021 negli studi Dental One mai c’è stata l’ombra di fantasmi del passato come lembi spettacolari, dime analogiche di Malò, MUA da avvitare, impronte in gesso e carichi “immediati” a 24 ore.

Quali sono gli step OGGIGIORNO per l’odontoiatra quando il paziente totalmente edentulo necessita di un full-arch su impianti (togliendo prima visita, studio del caso, piano di cura e preventivo)?

  1. Modifica con punti di repere in materiale radiopaco e adeguamento della protesi totale del paziente ai fattori di stabilità, supporto e retenzione e occlusione nella posizione muscolo-scheletricamente stabile (o vecchia “relazione centrica”) o confezionamento di una dima radiologica che abbia i suddetti requisiti.
  2. Progettazione digitale fatta in team con odontotecnico e ingegnere informatico
  3. Atto chirurgico flapless e consegna della protesi progettata digitalmente PRIMA della chirurgia
  4. Meticoloso controllo occlusale

Se in tutto ciò vogliamo aggiungere un lavoro in sala chirurgica in team con almeno due assistenti sterili e una non sterile, la ansiolisi endovenosa NON eseguita dall’anestesista ma dal sedazionista chirurgo, la chirurgia durerà un’ora e il paziente non prenderà nemmeno un antinfiammatorio (anche se noi glielo avremo prescritto).

Se invece vorrete continuare a lavorare come si lavorava nel 2001 con lembi, ematomi, anestesisti (che utilizzano magari farmaci non permessi in uno studio odontoiatrico), impronte in gesso o in Impregum e consegna a 24 ore della protesi (se il tecnico ce la fa..), non vi è alcuna legge che vi vieta di farlo ma sicuramente non siete al passo con i tempi e non fate il bene del paziente ma della vostra inerzia cognitiva.

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Il senso occlusale positivo – un caso di coscienza (quinta parte): terapia

Giorgio Magnano e Vittorio Magnano
Giorgio Magnano e Vittorio Magnano

Dopo definizione, dinamiche neuropsichiche, sintomatologia e prevenzione, concludiamo questa breve trattazione con la terapia.

Se il paziente riferisce  precontatti o slivellamenti occlusali che il dentista non riesce a evidenziare, pur con un accurato esame occlusale,  la terapia non deve essere  una ulteriore correzione occlusale, magari seguendo indicazioni soggettive del paziente, ma la rieducazione cognitivo comportamentale, psicoterapia, farmacoterapia e terapia gnatologica reversibile tramite l’uso  di placche di svincolo (bite). Ossia, in altre parole, la condotta terapeutica si dovrà indirizzare verso quegli organi o apparati in cui si rileva una oggettività di segni sui quali ci sia spazio per un intervento correttivo. Quindi se lo stato occlusale non presenta imperfezioni oggettivabili  con i normali presidi diagnostici a disposizione del dentista, è inutile (e pertanto potenzialmente dannoso) incaponirsi con modifiche occlusali condotte più o meno alla cieca che non faranno altro che sottolineare e legittimare un atteggiamento ossessivo del paziente nei riguardi del disturbo, dell’occlusione, del contatto. Occorrerà pertanto indirizzare l’attenzione verso gli altri apparati e sistemi coinvolti nella cenestesi . Se, come si evince dalla definizione, il disturbo consiste essenzialmente in un senso, sensazione, consapevolezza o coscienza, bisognerà agire  riguardo al sistema responsabile di tali eventi, cioè sul sistema nervoso.

Tuttavia se il paziente si rivolge a noi, che siamo dentisti, è perché attribuisce ai denti il proprio disagio, e in effetti sui denti il disagio si manifesta, anche se i denti non ne hanno responsabilità diretta. Il SOP, nella sua accezione pura, ossia di “senso” avulso da momenti causali occlusali clinicamente rilevanti e rilevabili, è una forma di allucinazione e come tale va trattata, quindi, in fin dei conti, farmacologicamente. Ma siccome noi siamo dentisti ed essendo il SOP, comunque , una forma di allucinazione minore, prima di ricorrere a farmaci di cui non possediamo dimestichezza, ovvero indirizzare il paziente da uno psichiatra (decisione delicatissima da comunicare!) vale la pena di provare un intervento occlusale, ossia il bite plane, con la speranza di distrarre lo schema occlusale e la sensazione a partenza  e bersaglio occlusale. Il bite va bene in quanto presidio reversibile. Se inutile o dannoso, può essere eliminato senza problemi. Evitare invece nella maniera più assoluta i ritocchi occlusali anche quando, come avviene quasi sempre, il paziente indichi con estrema  precisione (arriva anche a indicare il versante cuspidale) la sede del contatto disturbante. Essendo una forma allucinatoria, eliminare col molaggio il contatto indicato, equivarrebbe, per uno psichiatra, a zittire le voci che il paziente schizofrenico dice di sentire ( Da notare tuttavia che talvolta all’indicazione del paziente può corrispondere  un piccolo precontatto che passerebbe inavvertito in un paziente normale e inosservato ad un esame routinario. Si verifica cioè un incremento della sensibilità  occlusale donde il nome ipervigilanza occlusale. Questa ipervigilanza sopravanzerà sempre la buona volontà del dentista).

La  gestione del bite può non essere semplice in quanto, anche se efficace, in personalità che hanno sviluppato SOP e che ci vivono attorno, occorre evitare che il bite assurga a simbolo eccessivamente ingombrante, arrivando a costituire, a sua volta, una forma di patologia. Al bite va  pertanto affiancato un supporto psicologico che, limitatamente alle nostre competenze, consiste nel far capire al paziente che siamo a conoscenza del problema, che esso non è fittizio, che ha delle basi neuroanatomiche ben precise e infine, con parole semplici, spiegarle al paziente. La soddisfazione dell’esigenza di causalità propria dell’essere umano, conoscere cioè la causa di un fenomeno, ne diminuisce la carica emozionale e ne elimina l’angoscia. E questo è già  di per sé una buona terapia.

Ansia in odontoiatria: il trattamento psicologico

Il carrello e la cartella anestesiologica

Prima di leggere questo articolo consiglio la consultazione di quest’altro argomento introduttivo: https://www.stomatological.it/paura-e-ansia-in-odontoiatria-collocazione-concettuale/.

Il trattamento dell’ansia è raramente esclusivamente farmacologico, ma parte comunque sempre da procedure psicologiche con lo scopo di desensibilizzare il paziente. Il primo approccio, secondo William e Long, dovrebbe essere puramente informativo e avvenire in un ambiente senza riunito o riferimenti agli interventi (turbine, faretre e strumenti odontoiatrici in vista). In realtà raramente è possibile un siffatto approccio ma in effetti quasi mai si eseguono nei nostri studi trattamenti già in fase di prima visita. La “prima visita” consta di due fasi: la prima è un colloquio amichevole e informale (“Piacere Vittorio, come ti chiami? Come sei venuta a conoscenza della nostra clinica? Dimmi tutto) dove si “ascolta” il paziente. Lo si ascolta a 360 gradi nei suoi aspetti e confidenze odontoiatriche ma anche psicologiche e sociali. Si effettuano gli esami strumentali diagnostici (meglio se non intraorali subito) e un piano di cura, basato innanzitutto sul “chief complaint”, il motivo della visita. La settimana o i giorni successivi il paziente tornerà e avrà un preventivo personalizzato, con tutti i metodi di pagamento possibili e immaginabili, e si stabilizzerà la sequenza degli appuntamenti per specialità (prima igienista, poi conservativa, poi estrazioni etc.).

Nel caso in cui il primo approccio sia avvenuto per via telefonica o whatsapp, carpiremo informazioni sullo stato di ansia del paziente: un tono di voce basso e una respirazione lenta indicano una condizione di tranquillità, mentre un tono agitato con sequenze di parole veloci e un respiro affannato indicano che il paziente è ansioso. Già da queste semplici informazioni potremo decidere se procedere subito con le richieste poco lucide del paziente, o se agire “per priorità” partendo magari da un colloquio necessariamente in un ambiente non odontoiatrico e da una visita informale che parte da una semplice panoramica che ci consente di dare un supporto farmacologico per attenuare il dolore.

Procedure specifiche possono contribuire ad attenuare l’ansia come ad esempio il rispetto del tempo necessario per ottenere l’anestesia, o attuare tecniche di comunicazione come il “discorso circolare” nei momenti di attesa come l’indurimento di una pasta per impronta o di una resina o dell’effetto dell’anestetico. Queste tecniche impediscono al paziente di sprofondare nuovamente nelle proprie ansie e angosce, che altrimenti sarebbero rievocate in un momento di silenzio imbarazzante o prolungato.

Le sale di attesa degli studi odontoiatrici dovrebbero rispondere a requisiti come le dimensioni contenute, le pareti tinteggiate con colori neutri come il blu o il grigio chiaro e un arredamento con quadri e oggetti di svago non invadenti e assolutamente non di uso odontoiatrico (pinze da estrazione antiche, strumenti di igiene orale etc.).

Per tutti i tipi di pazienti, ansiosi e non, la comunicazione deve essere altruistica ovvero ascoltare il paziente guardandolo direttamente in faccia oppure rispecchiare il comportamento non verbale dell’altro (tecnica del “mirroring”). In altre parole ci deve essere “circolarità” nella comunicazione fra medico e paziente. Frasi con esplicita richiesta di collaborazione con l’uso delle seguenti espressioni. “è opportuno, è utile che lei tenga la bocca più aperta” possono ancorare il soggetto e predisporlo ad un ruolo partecipativo.

Può essere necessario che pazienti particolarmente ansiosi debbano essere inviati da uno psicologo o che lo psicologo possa venire direttamente in studio, dove cercherà di deconnettere progressivamente il paziente dagli stimoli nocivi dell’ambiente odontoiatrico. La figura dello psicologo risulta particolarmente utile nei pazienti affetti da dolore orofacciale, da disestesia occlusale o senso occlusale positivo (https://www.stomatological.it/il-senso-occlusale-positivo-un-caso-di-coscienza-definizione/).

I manuali di ipnosi medica rapida ci hanno insegnato le tecniche di distrazione e di rilassamento. Ad esempio, l’odontoiatra può ricorrere a procedure di distrazione permettendo al paziente di giocare con un videogame o di ascoltare musica o di vedere un filmato. Il rilassamento sembra essere più efficace nel sesso femminile mentre la distrazione è più efficace nell’uomo.

Il senso occlusale positivo – un caso di coscienza (quarta parte): prevenzione

di Giorgio Magnano e Vittorio Magnano

Non è facile definire un protocollo di prevenzione per il SOP, perchè la sua insorgenza non dipende da errori tecnici esecutivi o dalla qualità del manufatto protesico, né dalla sua estensione. Può insorgere per una riabilitazione completa come per la protesizzazione di un solo elemento. E’ chiaro che la corretta occlusione dei denti  e l’assoluta stabilità occlusale va rispettata e perseguita, ma questo vale in assoluto, indipendentemente dall’evento SOP. Senza accampare la pretesa di prevedere o intercettare in anticipo l’eventuale insorgenza di SOP, che è imprevedibile, si possono tuttavia  adottare alcuni accorgimenti sia comunicativi che tecnici per tutelare operatore  e paziente. Già in sede di prime visite, dall’accoglienza, alla compilazione del piano di trattamento  e programmazione dell’intervento, è indispensabile osservare il paziente  e fare un’accurata anamnesi. Innanzitutto l’anamnesi odontoiatrica. Indagare sulle  pregresse esperienze  e sugli atteggiamenti verso i dentisti che ci hanno preceduti.  Atteggiamenti eccessivamente critici o ostili, per non parlare di procedimenti assicurativi o legali, potranno suggerire cautela. Evitare sempre qualsiasi commento negativo su lavori pregressi. Non risparmiare invece quelli positivi, se meritati.  Si passa poi all’anamnesi personale. Indagare  sulle  abitudini di vita (situazione famigliare, lavorativa ecc.). Chiedere se ha un buon sonno, se soffre di cefalee, se ha una buona digestione, se assume farmaci di qualsiasi tipo, facendo particolare attenzione a ogni psico o neurofarmaco ( ipnoinducenti, ansiolitici, antidepressivi, neurolettici, antiepilettici ecc.). Se il paziente è donna chiedere se le mestruazioni sono o erano dolorose. Se soffre di allergie o disturbi della pelle. Se fuma o ha fumato. Se ha abitudine ad assumere alcolici e in quali modalità. Osservare poi alcuni particolari che possono indiziare una personalità tendenzialmente ansiosa o ossessiva, come, per esempio,  un’eccessiva logorrea o, d’altro canto,  la presenza di onicofagia, e naturalmente chiedere se ha consapevolezza di stringere o digrignare i denti. All’esame della bocca osservarne ovviamente l’igiene e l’usura delle superfici occlusali e notare se è presente splinting ( ossia la tendenza a chiudere lentamente e inconsapevolmente la bocca, segno di uno stato di disagio del sistema muscolare). Gli operatori più tecnici  potranno  avvalesi dell’ausilio di uno dei vari test psicodinamici a disposizione in letteratura, ausilio utile, ma non  necessario.

Già dalla presenza di alcune di queste caratteristiche si potrà trarre un quadro indiziario, ma significativo del possibile stato psicofisico del paziente, la qual cosa molto raramente  escluderà di procedere alle terapie, ma potrà suggerire più attenzione su  alcune cautele  tecniche e procedurali elencate di seguito.

In linea di principio la strategia di base per minimizzare i rischi, qualsiasi rischio, consiste nell’ apportare le minori variazioni possibili rispetto alle condizioni di partenza. Quindi, innanzitutto fare il meno possibile, ossia protesizzare soltanto gli elementi che sono strettamente indispensabili. Mantenere, se possibile, la stessa dimensione verticale di partenza, tenendo tuttavia presente che eventuali alterazioni della DV, se necessari, sono meno rischiosi sulla via dell’incremento che della diminuzione, anche perchè, nel tempo e attraverso successivi interventi odontoiatrici, è molto più frequente una perdita di DV che un  incremento). Per lo stesso motivo mantenere la relazione centrica, o meglio l’occlusione abituale pre-cura, qualora questa risulti ben tollerata. Qualora si renda necessario apportare delle modifiche, farle prima sui provvisori e lasciare gli stessi in funzione per una arco di tempo sufficiente alla verifica di eventuali disturbi (anche qualche mese in caso di riabilitazioni complesse). Mantenere il più possibile l’indipendenza dei singoli elementi protesizzati. Eseguire la riabilitazione per settori, poco per volta, dando la precedenza preferibilmente all’arcata inferiore che notoriamente è l’arcata guida. Qualora il provvisorio vada bene e il paziente sia soddisfatto sia nell’estetica, che nella funzione masticatoria e fonetica, che nella cenestesi, riprodurlo il più fedelmente possibile nel definitivo. In caso di elementi molto compromessi, dare la preferenza all’avulsione e alla sostituzione implantare, piuttosto  che avventurarsi in conservative preprotesiche estreme. Cercare, per quanto possibile, di non enfatizzare troppo il ruolo dell’occlusione, del contatto fra i denti, con molaggi  interminabili e richieste di indicazioni di eventuali prevalenze, ovviamente senza sacrificare la stabilità del tutto (che non dipende da ogni singolo contatto tripodale!).

Ma il SOP può comunque insorgere. Vediamo adesso come cercare di curarlo.

Il senso occlusale positivo – un caso di coscienza (terza parte): sintomatologia

Giorgio Magnano e Vittorio Magnano

 In sintesi i principali sintomi riferiti dai pazienti sono:        

 Sensazione duratura di contatti dentali prematuri o mancanti; interferenze dentali durante i movimenti della mandibola; scivolamenti durante la massima intercuspidazione;  chiusura dei denti non idonea; sensazione di migrazione dei denti all’interno della bocca; concomitanti dolori oro-facciali (raro e di modesta entità)

 La funzione dell’apparato stomatognatico è compromessa in modo significativo, ma soltanto per il disagio soggettivo, non per limiti o disarmonie di rilevanza clinica obiettiva. Non si rilevano infatti evidenti problemi occlusali, dentali, parodontali, alle articolazioni temporo-mandibolari e ai muscoli masticatori. Spesso i pazienti riferiscono che i sintomi sono insorti in seguito a trattamenti odontoiatrici: restauri conservativi, corone protesiche fisse, protesi rimovibili parziali o complete, avulsioni dentarie, molaggi selettivi, terapie ortodontiche o utilizzo di bite occlusali. Per quanto riguarda gli aspetti psicologici sono  riferiti eventi di depressione, ansia, disturbi somatoformi e personalità ossessivo-compulsive. Spesso i pazienti con SOP  lamentano  problemi estetici, a volte notando asimmetrie inesistenti o riferibili alla norma (dismorfofobia). I pazienti con SOP, si rivolgono a diversi professionisti per avere ulteriori opinioni e richiedere nuovi interventi odontoiatrici, naturalmente senza successo.  Correttamente Molina & Viscuso osservano: “Quasi sempre iniziano la visita con un racconto prolisso e tedioso, ricco di minuziosi   particolari, della propria storia clinica che molte volte presentano anche in forma scritta. In genere manifestano disappunto verso l’operato dei vari dentisti che li hanno curati precedentemente e non raramente riferiscono di aver intrapreso dei contenziosi di carattere medico legale. Poiché normalmente si “documentano”, sentendo pareri o raccogliendo informazioni su internet, quasi sempre danno suggerimenti al professionista su cosa bisognerebbe fare per ripristinare un’occlusione corretta. Se il dentista, sospettando trattarsi di una disestesia occlusale, rifiuta di effettuare gli interventi, diventano aggressivi. Qualora il dentista, malauguratamente, intraprenda delle cure, con la presunzione che i disturbi siano di natura occlusale e che i professionisti che sono intervenuti precedentemente non siano stati competenti, entra in un circolo vizioso che, come detto, non porta alla risoluzione del problema anzi, quasi sempre, peggiora il quadro clinico.”

Il senso occlusale positivo – Un caso di coscienza (seconda parte): dinamiche neuropsichiche

Corpuscolo di Pacini
Giorgio Magnano e Vittorio Magnano

La scuola fenomenologica fondata da Husserl verso la fine del XIX secolo e a cui si rifaranno concettualmente buona parte delle successive correnti psicodinamiche, affermava grosso modo che la coscienza umana si struttura oscillando fra due eventi : il corpo e il mondo. In condizioni normali la nostra intenzionalità e quindi attenzione è rivolta verso il mondo (ricerca di cibo, di partner, accudimento della prole, cura dell’habitat e, successivamente, attività ludiche e ricreative varie). Del nostro corpo, in condizioni di salute, abbiamo una consapevolezza inconscia, si potrebbe dire scontata. Ossia la nostra coscienza attiva vive sul corpo e intorno al corpo con uno stato di quiescenza potremmo dire automatica, inconscia. La nostra intenzionalità conscia è rivolta verso il mondo, l’ambiente in cui il nostro corpo vive. A volte la via migliore per risolvere un problema  è porsi la domanda corretta. Che cosa è dunque la coscienza? La coscienza non è un oggetto. Non esiste nel nostro cervello un centro della coscienza perché essa è un processo e soltanto in tale prospettiva è  indagabile dalla scienza. Tuttavia la soggettività del processo non è indagabile, ma solo raccontabile. Questa è già una prima constatazione importante. Ogni evento cosciente possiede un unico “punto di vista” dai contenuti definiti e non condivisibile. Il senso occlusale positivo (SOP) è una percezione soggettiva, come lo  è il dolore. Curare una soggettività con un intervento oggettivo è solo una scommessa. Possiamo pulire e suturare una ferita con risultati evidenti, ma non possiamo curarne con la stessa sicurezza il dolore che ne consegue. Inoltre la coscienza non sempre corrisponde alla realtà. Il pensiero astratto, il linguaggio interiore  e l’immaginazione ci dimostrano che è possibile costruire una percezione  cosciente anche senza la presenza di stimoli esterni adeguati; i sogni ne sono la dimostrazione. Essi possiedono spesso le  caratteristiche comuni a tutte le manifestazioni fenomenologiche,  ossia privatezza, unità e coerenza. Ciò deriva da una caratteristica dei sistemi nervosi superiori, presente dai mammiferi e che assurge a prevalenza nell’uomo, ossia la capacità di produzione autonoma degli stimoli, la quale facoltà si fonda a sua volta su facoltà mnesiche. Gli esseri umani possiedono memoria e predittività che da sole sono capaci di produrre stimoli senza l’intervento di altri eventi adeguati provenienti dal mondo. Quale è il nesso fra queste considerazioni con il SOP?  Perché talvolta piccole variazione nella  qualità del contatto fra i denti possono innescare momenti ossessivi tanto ingombranti? In biologia la morfologia è quasi sempre la strada maestra per comprendere la funzione. Occorre allora proporre alcune considerazioni non proprio scontate su aspetti anatomici molto banali. Analizziamo la struttura del dente. Si tratta di un oggetto di matrice esodermica (smalto e dentina) che racchiude una polpa con fibre nervose nude. E’ quindi una struttura molto simile a quella  dei  recettori capsulati (Pacini, Meissner, Krause ecc), ossia una fibra amielinica  (nuda) ricoperta da un tessuto di altra origine a schermo del contatto diretto fra stimolo e fibra che scatenerebbe un potenziale ad elevata frequenza, quindi causale di dolore. Infatti qualsiasi stimolo anche lieve applicato alla polpa dentale genera dolore. Il dolore è quindi insito nel mezzo trasmissivo, non nella forza dello stimolo. Il dente, dal punto di vista strettamente strutturale, si può considerare un  recettore capsulato. Siamo quindi al cospetto di un recettore immerso in un contenitore (l’alveolo) ricchissimo di recettori (tutti quelli parodontali). Le fibre sensitive afferenti a partenza da questo insieme raggiungono attraverso il talamo e altre stazioni, la circonvoluzione parietale ascendente dove interessano una vastissima porzione della rappresentazione somatosensitiva. Quindi, riassumendo: un organo che è un recettore, immerso in un pozzo di recettori che  invia una grande quantità di stimoli sensoriali in un’area somato-sensitiva estremamente estesa. La sensibilità dentale raggiunge i 2 micron, molto inferiore alle cartine da articolazione più fini a disposizione del dentista che sono di 8 micron. Ed ecco anche il motivo per cui le riabilitazione su impianti raramente provocano SOP. Perché l’impianto è sensitivamente inerte. D’altronde anche elementi protesici su denti naturali,  eseguiti con correttezza occlusale, possono dare SOP. Talvolta è sufficiente una differente qualità di contatto dovuta a materiale artificiale (con speciale riguardo alla ceramica che è dura) per causare  il SOP.

Se l’esame morfologico lo spostiamo sul sistema nervoso  scaturiscono altre osservazioni interessanti. La parte posteriore del sistema talamo-corticale , la corteccia parietale, per esempio, è implicata essenzialmente nella percezione, in sintesi alla sensibilità, mentre la parte anteriore , la corteccia frontale, è deputata all’azione e alla pianificazione, in sintesi alla motilità. Entrambe le aree hanno estensione più o meno equivalente e i gruppi neuronali con sedi differenti, ma simili specificità, sono di prevalenza connessi fra loro. Si potrebbe quindi affermare che SOP e parafunzione occlusale (bruxismo e stringimento) sono in relazione reciproca dal punto di vista rispettivo della sensibilità e del movimento, un po’ come lo potrebbero essere emicrania ed epilessia.

E’ opportuno, a questo punto fare un breve accenno ai meccanismi di rinforzo. La loro attivazione determina il rilascio diffuso nelle aree interessate da una percezione o da un movimento più volte ripetuto, di neuromodulatori che influenzano l’attività e la plasticità neurali; fanno cioè variare la forza funzionale delle sinapsi producendo risposte adattative nei circuiti neurali. Questi rinforzi progressivi e cumulativi dei vari circuiti neurali indotti dalla funzione ripetuta, sono stati definiti da Edelman sistemi di valore. Definiamo valori  gli aspetti fenotipici di un organismo selezionati a livello di specie nel corso dell’evoluzione e a livello di individuo nel corso dello sviluppo, e che vincolano gli eventi selettivi somatici, come le variazioni sinaptiche che si verificano nello sviluppo del cervello e con l’esperienza, ossia il contatto col mondo. Quindi se il dente è un organo recettoriale, se sottoposto a stimoli fortemente mirati e ripetuti, condizionerà la selezione di sinapsi atte a rappresentare e all’occorrenza a rinforzare una percezione, la quale potrà diventare un valore dominante. Nel caso del SOP, i circuiti sottesi alla percezione dei propri denti si rinforzano a dismisura. Perché ciò avviene? Abbiamo visto che, in condizioni di normale salute, noi abbiamo del nostro corpo una consapevolezza di sfondo pressocchè inconscia. Ma quando un organo, per qualsiasi motivo traumatico o disfunzionale, diventa causa di dolore o sofferenza, esso esce dal corpo e diventa mondo, cioè si desoggettivizza, diventa oggetto e prende il posto di una parte di mondo, polarizzando la nostra intenzionalità e la nostra attenzione e innescando un meccanismo di rinforzo che finisce per discriminare un oggetto o un evento da uno sfondo.  Dal punto di vista psicologico possiamo definire questo sfondo come Proto Sè. Esso rappresenta lo stato del corpo e le sue  relazioni con l’ambiente interno ed esterno sulla base di componenti propriocettive, cinestesiche, somatosensoriali e del sistema nervoso autonomo. A partire da essi verranno elaborati i ricordi successivi basati su segnali dal mondo (non sé).  Nel SOP il valore circuitale sinaptico dell’oggetto (nel nostro caso il contatto dei denti) acquisisce complessità e conquista la forza sufficiente per uscire dal  proto sé e accedere al nucleo dinamico della coscienza. Alcune funzioni del nostro corpo hanno un valore di complessità neurale talmente bassa da non acquisire mai forza per uscire dallo sfondo; per esempio la pressione sanguigna, perché non può in sé generare uno spazio neurale integrato di dimensioni e complessità sufficienti; in sostanza si tratta di un semplice arco riflesso. Altre , come il SOP possono invece farlo, perché sono già di base molto più complessi dell’arco riflesso.

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