Istituto Di Ricerca e Formazione – Giorgio Magnano MD – Vittorio Magnano DDS, MSc, BSc

GBR – Come rimuovere la membrana non riassorbibile rinforzata in titanio? (VIDEO)

La rigenerazione ossea guidata (GBR) è un trattamento che viene spesso classificato come “invasivo”. In realtà, se eseguito seguendo il protocollo, anche questo trattamento può essere facilmente sopportato dal paziente il quale la maggior parte delle volte riporterà di avere avuto un lieve fastidio. Tutte le procedure che hanno l’obiettivo di creare le condizioni spaziali e biologiche per innescare la produzione di nuovo osso attraverso i meccanismi di guarigione possono chiamarsi GBR. In effetti, in GBR ci sono differenti materiali usati per isolare la compagine di osso nativo dal periostio attraverso barriere.

Le barriere possono essere:

  • in Collagene nativo (riassorbibili)
  • in Polytetrafluoroethylene espanso (ePTFE) rinforzate in titanio – non riassorbibili e non pìù in commercio
  • in Polytetrafluoroethylene denso (dPTFE) rinforzate in titanio – non riassorbibili
  • in Titanio personalizzate sul difetto osseo del paziente – non riassorbibili

Senza entrare in innumerevoli dettagli sulla grandezza dei fori delle membrane o delle maglie delle griglie in titanio e del loro ruolo sulla osteogenesi attraverso i gettoni vascolari dal periostio e dall’osso basale, soffermiamoci sulla tecnica di rimozione di una di queste barriere, quella in dPTFE, la maggiormente utilizzata per i difetti verticali puri specialmente in mandibola insieme alla Mesh in titanio personalizzata (nuovo trend indiscusso nella rigenerazione ossea digitale).

La rimozione della membrana non riassorbibile può avvenire dai 6 mesi (nei casi più favorevoli nel mascellare superiore) fino ai 12 mesi in osso mandibolare particolarmente corticalizzato, magari basale. Quello che sappiamo già di trovare sotto una membrana rinforzata in titanio non è osso formato bensì osso neo-formato, una matrice ossea immatura o matrice osteoide. Osso NON adatto ad essere funzionalizzato o traumatizzato e che necessita ancora nutrienti e “cure” sia dall’osso nativo sia (e soprattutto) dal periostio. Però la battaglia è già vinta.

La matrice osteoide è dura e appare di aspetto pastoso seppure non ancora molto vascolarizzata. Le cellule mesenchimali totipotenti si sono già differenziate in osteoblasti perchè i gettoni vascolari durante i mesi di sommersione della membrana sono provenuti quasi esclusivamente dall’osso nativo mentre le informazioni genetiche dal periostio sono state “selettivamente bloccate” dalle fitte maglie della barriera, attraverso le quali non passano nemmeno i batteri (arma a favore).

Quindi come agiamo? Come sempre anestesia sottoperiostea molto lenta (1 ml/1 minuto), nessun antinfiammatorio o antibiotico d’obbligo (solo un antifiammatorio al bisogno) e un’ora di appuntamento compresa anestesia, documentazione clinica e fotografica e due parole con il paziente.

Non c’è bisogno di sterilità o di preparazione della sala chirurgica, se lo riteniamo opportuno e se la rimozione non comporta manovre delicate come un innesto di tessuto connettivo contestuale per inspessire la sottile mucosa o l’inserimento degli impianti.

Questi sono i passi da seguire:

  1. Incisione crestale senza tagli di svincolo
  2. Scollamento a tutto spessore fino a individuare il margine membrana/osso apicale
  3. Utilizzo di uno scollaperiostio non affilato o di una spatola Heidemann a mo’ di “cacciavite”
  4. Azione di leva e di svitamento delle microviti (da 3 mm) laddove avevamo inserito le viti (il tutto è annotato nella cartella implantare del paziente)
  5. Completa rimozione della membrana
  6. Sutura a punti semplici o a materassaio orizzontale + punti semplici 
  7. Rimozione suture a 1 o 2 settimane

Due osservazioni possiamo aggiungere:

  1. Può succedere che le viti non siano facilmente accessibili o che, pur avendone scritta schematicamente la posizione in cartella implantare, non si riescano a trovare. Non è un problema lasciare una microvite in titanio, anche per sempre, purchè siamo sicuri di aver completamente rimosso la più piccola parte di membrana.
  2. La sutura non deve essere in ptfe o in pga o in alcun materiale “pregiato” (aspetto invece fondamentale nella sutura dopo l’inserimento della barriera) e può essere in semplice seta.

Insomma, la rimozione della membrana è la procedura più semplice in GBR e forse quella che dà più soddisfazione. Buon lavoro!


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