Istituto Di Ricerca e Formazione – Giorgio Magnano MD – Vittorio Magnano DDS, MSc, BSc

Il grande rialzo del seno mascellare: tecniche a confronto e come limitare le complicanze

Introduzione

Il grande rialzo del seno mascellare e la GBR (Guided Bone Regeneration) hanno ormai dimostrato di avere indici di successo molto alti. Uno studio retrospettivo multicentrico condotto su 123 impianti dopo un carico da 1 a 5 anni ha mostrato un 97,5% di successo. Ancora, una revisione sistematica che comprendeva l’inserimento in osso rigenerato di 9265 impianti ha mostrato un successo del 91,93%. E’ inutile dire che il successo clinico del grande rialzo di seno dipende da una meticolosa analisi di fattori di rischio come le ostruzioni nasali, eventuali traumi pregressi alla faccia, le infezioni al seno pregresse, presenza di sintomi allergici, anomalie del gusto e dell’olfatto, disturbi respiratori cronici e precedenti interventi al seno mascellare. Vediamo adesso la tecnica corretta e alcune varianti da tenere come possibilità alternative.

Tecnica chirurgica

Incisione del lembo

L’incisione del lembo deve essere a spessore totale e, in genere e se non sono necessarie procedure rigenerative extrasinusali simultanee, al centro della cresta con la lama del bisturi perpendicolare e a contatto con il piano osseo.

Incisione verticale

Per l’incisione verticale il punto di partenza dipende dall’estensione mesio-distale del seno mascellare e dalla presenza o assenza di denti adiacenti

Disegno della boccola ossea di accesso

Il disegno della boccola può essere svolto per “deflessione” spingendola all’interno del seno insieme alla membrana, per “erosione” quando lo spessore osseo è molto sottile o vi è una difficoltà nell’accesso chirurgico, oppure per “rimozione” (personalmente quella che utilizzo di più) che permette di riadattarla a completare la chiusura a dell’antrostomia a fine chirurgia.
Disegno della boccola ossea
Una antrostomia per “rimozione” della parete ossea di accesso al seno mascellare
parete ossea dell'antrostomia
La parete ossea dell’antrostomia rimossa e pronta ad essere ricollocata

PIezochirurgia vs. strumenti rotanti da manipolo dritto

Entrambe le tecniche per il disegno dell’antrostomia hanno vantaggi e svantaggi. La piezochirurgia ha il vantaggio di una estrema precisione e di preservare e non danneggiare eventuali strutture nobili come vasi o nervi che dovessimo incontrare nel percorso (possibilità che dovrebbe essere già stata comunque analizzata in CBCT Cone Beam). E’ però piuttosto lenta nell’esecuzione. Gli strumenti rotanti sono più veloci ma richiedono maggiore esperienza e una “mano”più delicata.

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Preparazione dell’antrostomia

Macroantrostomia

Una antrostomia grande (macroantrostomia) facilita l’accesso chirurgico e il sollevamento della membrana però comporta una diminuzione dei gettoni vascolari provenienti dalla grande parete rimossa e una minore stabilità dell’innesto con maggior rischio di dislocazione del biomateriale.

Microantrostomia

Una antrostomia più piccola (microantrostomia) d’altra parte è più conservativa, conferisce un maggior supporto vascolare, una guarigione più veloce e minor rischio di dislocazione dell’innesto osseo. Necessita però di più esperienza e la visione del sito chirurgico è più difficoltosa.

Elevazione e distacco della membrana sinusale

L’evasione e distacco della membrana sinusale è una fase fondamentale che necessita la massima attenzione e l’utilizzo di strumenti affilati per lo più manuali (esistono inserti anche per la piezochirurgia per questa fase). Si comincia il distacco della membrana dalla parete mesiale all’antrostomia e si procede verso distale.

Inserimento dell’innesto

Segue anch’esso un protocollo. Si comincia con l’inserimento di una membrana in collagene a proteggere la membrana sinusale da eventuali perforazioni che l’innesto osseo potrebbe causare una volta inserito. La membrana in collagene ha anche uno scopo riparativo qualora accidentalmente la membrana sinusale si perforasse nelle procedure di preparazione (antrostomia + elevazione della membrana)
inserimento dell’innesto rialzo seno mascellare

Sarebbe bene che il biomateriale collagenato venisse trattato a formare un “blocco”, magari con l’aiuto di concentrati piastrinici (vedi foto sottostante), ricchi di fattori di crescita. L’innesto è più immobile e stabile e la guarigione facilitata.

concentrati piastrinici rialzo seno mascellare

Una volta “zeppato” il biomateriale possiamo richiudere l’antrostomia o con la parete ossea rimossa più una membrana in collagene o semplicemente con una membrana in collagene meglio se in più strati.

Le membrane di concentrati piastrinici, ancora una volta, ci aiutano a sigillare con un ultimo strato, sopra le membrane in collagene, la chiusura dell’antrostomia.

Se questa tecnica viene supportata da una pianificazione digitale (così come avviene per le protesi totali avvitate su impianti) e dal confezionamento di una dima che ci indica i bordi esatti dell’antrostomia, avremo utilizzato la tecnologia per il bene nostro e del paziente, minimizzando i rischi chirurgici e di pianificazione che sono insiti nell’errore umano.

La pianificazione digitale di due impianti con il grande rialzo del seno mascellare
La pianificazione digitale di due impianti con il grande rialzo del seno mascellare simultaneo
stampa 3D di un modello stereolitografico
La stampa 3D di un modello stereolitografico dell’anatomia del paziente e della dima chirurgica per il disegno preciso dell’antrostomia e della guida per l’inserimento degli impianti

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