Istituto Di Ricerca e Formazione – Giorgio Magnano MD – Vittorio Magnano DDS, MSc, BSc

GBR – Come rimuovere la membrana non riassorbibile rinforzata in titanio? (VIDEO)

La rigenerazione ossea guidata (GBR) è un trattamento che viene spesso classificato come “invasivo”. In realtà, se eseguito seguendo il protocollo, anche questo trattamento può essere facilmente sopportato dal paziente il quale la maggior parte delle volte riporterà di avere avuto un lieve fastidio. Tutte le procedure che hanno l’obiettivo di creare le condizioni spaziali e biologiche per innescare la produzione di nuovo osso attraverso i meccanismi di guarigione possono chiamarsi GBR. In effetti, in GBR ci sono differenti materiali usati per isolare la compagine di osso nativo dal periostio attraverso barriere.

Le barriere possono essere:

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Disestesia occlusale. Il tramonto del molaggio selettivo

Giorgio e Vittorio Magnano
 

Thomas Kuhn (1922-1996) fu epistemologo e nel 1962 diede alle stampe quella che sarà l’opera più nota “ La struttura delle rivoluzioni scientifiche” dove sostiene che il progresso scientifico non è un insieme di conoscenze successive teso a scoprire la verità, ma un’alternanza fra un discorrere di scienza normale e l’avvento di “ rivoluzioni scientifiche” che partono da un nuovo insieme di elementi  tendenti ad articolarsi e a specializzarsi, e che egli chiamò “cambiamento di paradigma”.

Ora, pur non avendo la pretesa di assurgere a “scienza” l’odontoiatria che è una branca della medicina e quindi non scienza , ma tecnica, pur basata su concetti scientifici, possiamo applicare il metodo tassonomico di Kuhn ad alcuni dei nostri ambiti.

Nel caso contingente parliamo del molaggio selettivo, pratica che ha goduto di fama quasi mitica dagli anni ’70 agli anni ’90 del secolo scorso, ma che attualmente è stata totalmente storicizzata. E’ cambiato il paradigma o forse, più modestamente, non è più di moda. I motivi sono molteplici. Innanzitutto la progressiva perdita di importanza dell’occlusione, sia come fattore eziologico di svariati disturbi ( dalla patologia dell’ATM, al dolore orofacciale,  all’efficienza del manufatto protesico) , poi la conseguente ingravescente importanza dei fattori neuro psichici sull’efficacia clinica dei restauri . Inoltre il progresso tecnico della componente implanto- protesica e delle procedure chirurgiche, che ha marginalizzato la perfetta stabilità occlusale richiesta prima, sostituendola con la completa osteointegrazione anche con interventi di osteochirurgia rigenerativa con conseguenze, dal punto di vista cenestesico,  di esigere sempre meno una micrometrica ripartizione dei carichi occlusali.

Ma il molaggio selettivo ha  perso terreno anche nella dentatura  naturale in quanto il meccanicismo della visione occluso centrica è stato divelto dall’interpretazione cenestesica soggettiva di ogni paziente. In altre parole, non conta tanto la stabilità e l’equilibrio assoluto dei punti di contatto occlusali, quanto la qualità soggettiva che risulta dalla percezione di detti contatti. Da ciò deriva che quando un paziente è abituato ad una certa occlusione, pur imperfetta, con la quale convive da tempo, una qualsiasi modifica di essa, pur in senso meccanicisticamente migliorativo, può confliggere con lo schema sinaptico cui essa corrisponde ( si dice il suo “valore”) e questo può causare disagi anche tali da compromettere la qualità di vita.

 Ciò è dovuto schematicamente a due fatti:

 1) La struttura del dente

 2) La  configurazione rappresentativa cenestesica dei denti e della bocca a livello della circonvoluzione parietale ascendente.

Sulla struttura del dente bisogna sottolineare che essa è molto simile a quella degli esterocettori (terminazioni libere, corpuscoli di Pacini, Messner, Meckel, Krause ecc.), ossia ha una polpa ricca di terminazioni amieliniche, ricoperta da uno schermo ( nella fattispecie la struttura amelo-dentino-cementizia) che ne “filtra” l’accesso allo stimolo. Il dente è, pertanto, dal punto di vista strutturale e quindi anche funzionale, una sorta di recettore. Inoltre i denti sono  contenuti negli alveoli e connessi ad essi tramite il ligamento parodontale che è ricchissimo di esterocettori di ogni tipo.

D’altronde a livello neocorticale nella circonvoluzione parietale ascendente, distalmente alla scissura di Rolando, dove vengono convogliate per la percezione tutte le vie sensitive afferenti, la rappresentazione dei denti è molto estesa ( come ha brillantemente illustrato Penfield già un secolo fa) e ciò può rendere dominante un richiamo della percezione dentale dal “proto sé” dove normalmente deve essere segregata. In altre parole, se modifichiamo la minuta qualità dei contatti occlusali possiamo mandare una pletora di afferenze sensoriali in una zona corticale estremamente complessa e recettiva, e ciò può scatenare una sensazione cosciente dei contatti anche nella normale quotidianità, innescando un circolo chiuso di natura ossessiva che si chiama “ disestesia occlusale” o “ senso occlusale positivo” o “ consapevolezza occlusale” o “ morso fantasma” o “ phantom bite” o altro, definito come una sensazione persistente di occlusione dentale non confortevole (esclusivamente perché non adeguata a precedenti schemi cenestesici) la quale non corrisponde ad alterazioni fisiche obiettivamente rilevabili correlate all’occlusione, alla polpa dentale, ai muscoli masticatori o alle articolazioni temporo- mandibolari.

Da ciò deriva la linea guida clinica di non ritoccare minutamente la qualità e la forza dei contatti occlusali (in pratica non fare molaggi selettivi o peggio riabilitazioni occlusali) al di là di situazioni di chiaro e marcato danno fisico clinicamente evidente (pulpiti da trauma, mobilità dentale, macroscopiche alterazioni della continuità occlusale) e di non ostinarsi a vedere nelle alterazioni occlusali le uniche responsabili di dolori oro facciali o addirittura di altre disfunzioni (posturali, visive, acustiche, digestive o altro) che non trarrebbero beneficio da un siffatto invasivo approccio, ma che potrebbero incrementarne il disagio con ulteriori complicazioni.

La pianificazione digitale di due impianti con il grande rialzo del seno mascellare

Grande rialzo seno mascellare

Il grande rialzo del seno mascellare: tecniche a confronto e come limitare le complicanze

Introduzione

Il grande rialzo del seno mascellare e la GBR (Guided Bone Regeneration) hanno ormai dimostrato di avere indici di successo molto alti. Uno studio retrospettivo multicentrico condotto su 123 impianti dopo un carico da 1 a 5 anni ha mostrato un 97,5% di successo. Ancora, una revisione sistematica che comprendeva l’inserimento in osso rigenerato di 9265 impianti ha mostrato un successo del 91,93%. E’ inutile dire che il successo clinico del grande rialzo di seno dipende da una meticolosa analisi di fattori di rischio come le ostruzioni nasali, eventuali traumi pregressi alla faccia, le infezioni al seno pregresse, presenza di sintomi allergici, anomalie del gusto e dell’olfatto, disturbi respiratori cronici e precedenti interventi al seno mascellare. Vediamo adesso la tecnica corretta e alcune varianti da tenere come possibilità alternative.

Tecnica chirurgica

Incisione del lembo

L’incisione del lembo deve essere a spessore totale e, in genere e se non sono necessarie procedure rigenerative extrasinusali simultanee, al centro della cresta con la lama del bisturi perpendicolare e a contatto con il piano osseo.

Incisione verticale

Per l’incisione verticale il punto di partenza dipende dall’estensione mesio-distale del seno mascellare e dalla presenza o assenza di denti adiacenti

Disegno della boccola ossea di accesso

Il disegno della boccola può essere svolto per “deflessione” spingendola all’interno del seno insieme alla membrana, per “erosione” quando lo spessore osseo è molto sottile o vi è una difficoltà nell’accesso chirurgico, oppure per “rimozione” (personalmente quella che utilizzo di più) che permette di riadattarla a completare la chiusura a dell’antrostomia a fine chirurgia.
Disegno della boccola ossea
Una antrostomia per “rimozione” della parete ossea di accesso al seno mascellare
parete ossea dell'antrostomia
La parete ossea dell’antrostomia rimossa e pronta ad essere ricollocata

PIezochirurgia vs. strumenti rotanti da manipolo dritto

Entrambe le tecniche per il disegno dell’antrostomia hanno vantaggi e svantaggi. La piezochirurgia ha il vantaggio di una estrema precisione e di preservare e non danneggiare eventuali strutture nobili come vasi o nervi che dovessimo incontrare nel percorso (possibilità che dovrebbe essere già stata comunque analizzata in CBCT Cone Beam). E’ però piuttosto lenta nell’esecuzione. Gli strumenti rotanti sono più veloci ma richiedono maggiore esperienza e una “mano”più delicata.

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Preparazione dell’antrostomia

Macroantrostomia

Una antrostomia grande (macroantrostomia) facilita l’accesso chirurgico e il sollevamento della membrana però comporta una diminuzione dei gettoni vascolari provenienti dalla grande parete rimossa e una minore stabilità dell’innesto con maggior rischio di dislocazione del biomateriale.

Microantrostomia

Una antrostomia più piccola (microantrostomia) d’altra parte è più conservativa, conferisce un maggior supporto vascolare, una guarigione più veloce e minor rischio di dislocazione dell’innesto osseo. Necessita però di più esperienza e la visione del sito chirurgico è più difficoltosa.

Elevazione e distacco della membrana sinusale

L’evasione e distacco della membrana sinusale è una fase fondamentale che necessita la massima attenzione e l’utilizzo di strumenti affilati per lo più manuali (esistono inserti anche per la piezochirurgia per questa fase). Si comincia il distacco della membrana dalla parete mesiale all’antrostomia e si procede verso distale.

Inserimento dell’innesto

Segue anch’esso un protocollo. Si comincia con l’inserimento di una membrana in collagene a proteggere la membrana sinusale da eventuali perforazioni che l’innesto osseo potrebbe causare una volta inserito. La membrana in collagene ha anche uno scopo riparativo qualora accidentalmente la membrana sinusale si perforasse nelle procedure di preparazione (antrostomia + elevazione della membrana)
inserimento dell’innesto rialzo seno mascellare

Sarebbe bene che il biomateriale collagenato venisse trattato a formare un “blocco”, magari con l’aiuto di concentrati piastrinici (vedi foto sottostante), ricchi di fattori di crescita. L’innesto è più immobile e stabile e la guarigione facilitata.

concentrati piastrinici rialzo seno mascellare

Una volta “zeppato” il biomateriale possiamo richiudere l’antrostomia o con la parete ossea rimossa più una membrana in collagene o semplicemente con una membrana in collagene meglio se in più strati.

Le membrane di concentrati piastrinici, ancora una volta, ci aiutano a sigillare con un ultimo strato, sopra le membrane in collagene, la chiusura dell’antrostomia.

Se questa tecnica viene supportata da una pianificazione digitale (così come avviene per le protesi totali avvitate su impianti) e dal confezionamento di una dima che ci indica i bordi esatti dell’antrostomia, avremo utilizzato la tecnologia per il bene nostro e del paziente, minimizzando i rischi chirurgici e di pianificazione che sono insiti nell’errore umano.

La pianificazione digitale di due impianti con il grande rialzo del seno mascellare
La pianificazione digitale di due impianti con il grande rialzo del seno mascellare simultaneo
stampa 3D di un modello stereolitografico
La stampa 3D di un modello stereolitografico dell’anatomia del paziente e della dima chirurgica per il disegno preciso dell’antrostomia e della guida per l’inserimento degli impianti

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Alloggiamento del condilo secondo i dettami della gnatologia classica

Concetti di relazione centrica fra passato e presente

Concetti di relazione centrica fra passato e presente

Definizione relazione centrica

Per anni la gnatologia classica ha basato tutta la sua filosofia, e quindi la terapia, sul concetto dell’asse cerniera terminale.

Ciò significa che si riteneva ideale fare corrispondere la massima intercuspidazione dei denti alla posizione più retrusa dei condili nella fossa glenoide (detta anche relazione centrica).

La relazione centrica veniva definita come “la posizione non forzata e più retrusa dei condili nella fossa glenoide dalla quale si possono compiere movimenti laterali a qualsiasi punto di apertura della bocca” (dal <<Glossary of Prosthodontic Terms>>).

Altre definizioni di relazione centrica si riferivano alla posizione del condilo “più crinale, più retrusa e più mediale nella fossa glenoide”.

Con i condili fermi in tale posizione retrusa (chiamata anche di asse cerniera terminale) la mandibola può compiere un movimento di apertura e chiusura simile ad un arco di cerchio avente il centro di rotazione nei condili.

Si pensava allora che quando i condili sono in questa posizione la muscolatura e l’A.T.M. siano in una condizione funzionale ottimale.

Ora vediamo il perché. La figura 1 dimostra la direzione risultante sul condilo (freccia R) delle forze esercitate dai muscoli della chiusura temporale (TP), massetere e pterigoideo interno (MS-PI).

Tale risultante, come si può notare, tende ad alloggiare i condili nella fossa in una posizione supero-anteriore contro l’inclinazione posteriore dell’eminenza, nonostante che alcune fibre del temporale (che rappresentano però solo una minoranza rispetto a tutte le altre) siano orientate posteriormente.

Anche in una situazione di riposo della mandibola il tono degli stessi muscoli tende ad alloggiare i condili nella medesima posizione nella fossa; diventa importante a questo punto anche l’attività dello pterigoideo esterno inferiore (avente un’azione protundente sul condilo).

Nella posizione di riposo il disco articolare deve essere propriamente interposto tra il condilo e l’eminenza in posizione leggermente avanzata fino a quando lo permette il suo bordo posteriore spesso.

Se in questa posizione interviene una forte contrazione dei muscoli elevatori, la posizione del condilo non muta ma interviene solo una piccola rotazione posteriore del disco articolare.

Relazione concentrica

Se, in accordo coi concetti della gnatologia classica, si alloggiasse il condilo nella posizione postero-superiore più retrusa nella fossa interverrebbero due fattori negativi:

  • La sfavorevole disposizione di condilo, disco ed eminenza rispetto alle forze di chiusura,
  • La compressione del condilo sull’aspetto posteriore del disco e sul tessuto retrodiscale.

Poiché il tessuto retrodiscale è altamente vascolarizzato e rifornito abbondantemente di fibre nervose, non è strutturato per sopportare adeguatamente delle pressioni.

Perciò quando le forze vengono esercitate in questa zona vi è grande possibilità di generare dolore o distruzione dei tessuti (ovviamente a lungo termine).

Da un punto di vista anatomico si può notare la grande sottigliezza dell’aspetto postero-superiore della fossa mandibolare relativamente a quello antero-superiore che è molto più spesso.

Alloggiamento del condilo secondo i dettami della gnatologia classica

Inoltre, i tessuti molli sottostanti allo strato fibroso superficiale articolare (e cioè il mesenchima indifferenziato, lo strato iperplastico, ipertrofico e quello cartilagineo) sovrastanti il tessuto osseo esibiscono un maggior spessore nella parte antero-superiore del condilo e posteriore dell’eminenza.

Queste caratteristiche anatomiche e istologiche stanno a dimostrare quali siano le zone più appropriate a sopportare gli stress occlusalmente generati.

Per di più la posizione postero-superiore del condilo nella fossa (come ottenuta secondo le manovre manipolative della gnatologia classica), determinando una compressione del tessuto retrodiscale, predispone l’A.T.M. ai disturbi del tipo della dislocazione distale.

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Posizioni muscolo-scheletricamente stabili

Vediamo ora di collegare le due posizioni (postero-superiore ed antero-superiore) alla fisiologia dell’A.T.M. per comprenderne bene i relativi vantaggi e svantaggi clinici.

Nella posizione di riposo della mandibola lo spazio intra-articolare è leggermente allargato ed il disco è ruotato in avanti, a causa del tono del muscolo pterigoideo esterno superiore, fino a quando lo permettono sia la pressione intra-articolare che lo spessore del bordo posteriore del disco.

Quando i muscoli elevatori si contraggono con forza, il disco ruota leggermente indietro e il condilo si alloggia contro la sua parte sottile che si interpone così tra lo stesso e l’eminenza.

Come abbiamo visto, il condilo rimane infatti alloggiato nella parte supero-anteriore della fossa appoggiato all’inclinazione posteriore dell’eminenza.

In questa posizione le strutture articolari, oltre ad esibire la massima stabilità, si trovano nella condizione ottimale per sopportare le forze esercitate dalla muscolatura.

La massima intercuspidazione dei denti dovrebbe quindi corrisponderle perfettamente.

Da ciò deriva la definizione attuale di relazione centrica che viene considerata come “la posizione più anteriore e superiore dei condili nella fossa con il disco propriamente interposto”.

Questa posizione viene ritenuta quella muscolo-scheletricamente più stabile e quella corrispondente ad un ottimale equilibrio neuro-muscolare.

È importante sottolineare a questo punto come la posizione condilare secondo la definizione esposta prima venga raggiunta clinicamente manipolando la mandibola con la tecnica bimanuale di Dawson (fig. 3).

Malocclusione e dislocazione del disco articolare

Nel caso in cui (per via della posizione distale del condilo come determinata dalle manovre gnatologiche o a causa di una malocclusione) la massima intercuspidazione spinga il condilo troppo supero-posteriormente, si verifica una disarmonia tra la posizione condilo-disco-fossa determinata dai muscoli e quella determinata dall’occlusione dentale.

Al termine di ogni colpo masticatorio infatti (prima di qualsiasi contatto tra i denti) accade che i rapporti tra i componenti denti dell’A.T.M., come muscolarmente determinati, siano corretti, essendo il disco interposto con la sua parte sottile tra le due superfici ossee.

Quando interviene la massima intercuspidazione, una nuova ed irresistibile forza diventa la determinante finale della posizione del complesso disco-condilo.

Tale forza sopravanza l’effetto dell’azione muscolare che ha agito fino a questo momento (fig. 4).

spostamento distale della mandibola

Durante la fase di schiacciamento terminale, quando l’esplicazione della forza muscolare è massima e il disco è immobilizzato contro la superficie temporale, il condilo viene spostato distalmente comprimendo il disco.

Lo pterigoideo esterno inferiore può cercare di ostacolare tale movimento entrando in contrazione; un danno può essere provocato alle fibre orizzontali interne del legamento tempo-mandibolare e ai legamenti collaterali.

Il condilo può allora incunearsi nel tessuto retro-discale dando origine ai sintomi della dislocazione distale.

 

Relazione centrica e problemi muscolari

Se all’applicazione della forza viene interessata qualche zona riccamente innervata possono insorgere dolori alla masticazione ed instaurarsi problemi muscolari tipo splinting o spasmi difensivi.

Se consideriamo l’A.T.M. sana, si può notare che esiste una certa libertà di movimento posteriore rispetto alla posizione muscolo-scheletrica più stabile, mentre i condili rimangono nella loro posizione maggiormente elevata.

Tale libertà antero-posteriore (che viene sfruttata nella cosidetta centrica lunga che permette una libertà orizzontale anteriormente alla centrica retrusa) varia secondo la salute delle strutture articolari.

Nelle articolazioni sane è permesso un piccolissimo movimento posteriore (1 mm o meno) che viene limitato dalle fibre orizzontali interne del legamento temporo-mandibolare (fig. 5).

spostamento orizzontale antero-posteriore

Appunto nell’ambito di tale piccolissima distanza sta’ la differenza tra la posizione determinata dalle manovre retrudenti (tipo gnatologico) e quella ottenuta con la tecnica bimanuale di Dawson.

Se intervengono fattori patologici nelle strutture della giuntura la libertà antero-posteriore può aumentare.

Il problema, quindi, non consiste in danni da compressione ma è di natura muscolare.

Per posizione il condilo in basso e in avanti lungo l’inclinazione posteriore dell’eminenza, il muscolo pterigoideo esterno inferiore deve contrarsi.

Nello stesso tempo la forza applicata al condilo dai muscoli elevatori (ovviamente quando ciò sia richiesto dalla funzione) agisce in una direzione superiore e leggermente anteriore con la tendenza, già considerata, di alloggiare il condilo nella sua posizione supero-anteriore più stabile. Queste due forze non sono conciliabili perché lo pterigoideo esterno inferiore è costretto a lottare contro le forti forze dei muscoli della chiusura per stabilizzare il condilo. Questo tipo di attività antagoniste porta facilmente ad affaticamenti e a disordini muscolari specialmente a carico dello pterigoideo esterno che è molto più debole degli elevatori. Quindi non sembra che una posizione avanzata sia compatibile con una posizione di riposo muscolare e non può quindi essere considerata la più fisiologica e favorevole.

Bite e relazione centrica

Occorre tenere particolarmente presente questo fatto quando si deve ricostruire l’occlusione dopo aver fatto portare al paziente una placca di svincolo fornita di vallo di riposizionamento (in caso di problemi all’A.T.M.) che spesso alloggia il condilo lungo la parte posteriore dell’eminenza. In questi casi la posizione terapeutica avanzata a volte viene accettata favorevolmente (anche oltre ogni più rosea previsione) dal sistema neuro-muscolare del paziente; altre volte è necessario retrudere la mandibola quasi alla posizione di partenza in quanto il paziente non si adatta a quella nuova. È possibile che il meccanismo da cui dipende l’accentazione o meno della posizione terapeutica risieda nella maggiore o minore contrazione a cui deve andare incontro lo pterigoideo esterno inferiore (oltre alla variabile adattabilità individuale neuro-muscolare). Si può concludere che la posizione supero-anteriore del condilo che riposa contro l’inclinazione posteriore dell’eminenza con il disco articolare interposto, sia la più accettabile anatomicamente (dato il grande spessore dei tessuti articolari su cui viene esercitata la forza) e fisiologicamente. Oltretutto essa presenta il vantaggio protesico di essere riproducibile, essendo il condilo in una posizione supero-anteriore di bordo; può permettere infatti (tramite la manovra bimanuale di Dawson) un movimento terminale di cerniera. Essa soddisfa quindi il primo principio di una occlusione funzionale ottimale.  

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La terapia del click reciproco

Disturbi da interferenza del disco o click mandibolari​

Disturbi da interferenza del disco o “click mandibolari”

Cos’è il click mandibolare

La maggior parte dei disturbi da interferenza del disco, volgarmente chiamati “click” dipende da anomale posizioni del condilo dentro la fossa glenoide (dislocazioni condilari), ma spesso il disco si sposta dalla sua sede corretta anche in assenza di malposizioni condilari. L’eziologia può essere occlusale, traumatica, o anche funzionale, ma tra le cause occorre annoverare anche dismorfismi delle parti articolari ossee o lassità legamentose. La dislocazione del disco può essere reversibile o irreversibile o cronico. In quest’ultimo caso si parlerà di “blocchi articolari” (locking). Ci occupiamo adesso soltanto dei disturbi da interferenza del disco reversibili che, brevemente e in modo peraltro impreciso, vengono compresi sotto la parola “click”.

Click reversibili

Ci rifacciamo alla descrizione clinica che William Farrar diede di “internal derangement”: “Uno spostamento anteriore (antero-mediale) del disco articolare associato (o meno) con una dislocazione posteriore o postero-superiore del condilo a bocca chiusa “. Questa definizione, pur abbastanza estensiva, non comprende la totalità delle possibili malposizioni condilo-discali, ma soltanto la più frequente. L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) necessita, come qualsiasi altra, della stabilità dei capi articolari in maniera che si verifichi lo scorrere reciproco ed armonioso durante la funzione. Nell’apertura della bocca il condilo compie una fase di movimento rotatoria ed una fase traslatoria. La fase rotatoria avviene a carico dello scomparto inferiore dell’articolazione, ossia la parte condilo-discale. Il movimento traslatorio avviene invece per lo spostamento del complesso disco-condilo lungo e sotto l’eminenza articolare, fino al raggiungimento della massima escursione quando tutto il complesso disco-condilo viene a trovarsi sotto il tubercolo articolare.

La fase traslatoria vede pertanto lo scorrimento delle parti articolanti dello scomparto superiore dell’articolazione, ossia la parte superiore del disco e la volta della fossa-eminenza.

Durante il movimento di apertura della bocca il condilo trasla dunque in avanti e la lamina retrodiscale elastica superiore si attiva ruotando posteriormente il disco sul condilo.

La pressione intra-articolare mantiene il condilo contro la parte intermedia sottile del disco.

Successivamente, durante la chiusura della bocca, la stessa pressione intra-articolare unita al tono dello pterigoideo esterno superiore e alla moderata tensione della lamina retrodiscale, mantengono il disco nella giusta postura sopra il condilo, con una progressiva ed armonica retro-rotazione rispetto alla fossa ed antero-rotazione rispetto al condilo.

A bocca chiusa se la pressione intra-articolare aumenta (per esempio per la deglutizione o per serramento dei denti), il condilo si assesta ulteriormente spingendo leggermente il disco indietro.

Esiste quindi una sorta di continuo autoposizionamento fra disco e condilo in relazione alla pressione intra-articolare e all’azione muscolare.

I legamenti non partecipano attivamente all’azione articolare, ma ne limitano le escursioni estreme .

Nell’internal derangement la sequenza degli spostamenti articolari brevemente menzionati risulta in qualche modo alterata.

Il risultato è un’anomala posizione del disco rispetto al condilo e alla fossa glenoide.

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Situazioni disfunzionali

Schematicamente si possono differenziare tre situazioni disfunzionali. Esse sono :
  •       Lo spostamento funzionale del disco articolare
  •       Il click reciproco
  •       La dislocazione funzionale del disco articolare
A ciò si possono aggiungere il locking o blocco articolare acuto e cronico che però sono irreversibili e di cui, perciò, non tratteremo in questa sede. Prima di argomentare i vari tipi di disfunzione, è doveroso fare una premessa di massima, che andrà rianalizzata di volta in volta a seconda del singolo caso clinico. E cioè che: qualsiasi disfunzione dell’ATM che non comporti limitazione funzionale o dolore, ovvero disagio per il paziente (se il rumore da fastidio), non va trattata, specialmente in pazienti di oltre trent’anni di età.

Spostamento funzionale del disco articolare

Questa condizione si verifica in presenza di lievi alterazioni morfologiche del disco associata o no a un modico allungamento dei legamenti collaterali e in genere ad un ipertono della muscolatura estensoria (ossia della chiusura) e dello pterigoideo esterno capo superiore, ad essa agonista. L’eziologia è multifattoriale. L’occlusione dei denti ha un ruolo, seppur non essenziale, seguita dai traumatismi, da abitudini viziate o parafunzioni e da lassità legamentosa. L’esordio della patologia è in genere assai lento e subdolo; la diagnosi precoce è quindi spesso difficile, ma determinante per contenere, se necessario, le eventuali evoluzioni negative. Lo spostamento discale si verifica più frequentemente in direzione antero-mediale, seguendo il vettore di azione dello pterigoideo esterno. Teniamo a precisare però che lo spostamento del disco riguarda la sua situazione sul condilo che peraltro rimane conservata. Ossia il disco si sposta sulla testa del condilo, ma vi rimane pur sempre adagiato; semplicemente ruota e cambia posizione, ma non abbandona la sua sede. Lo spostamento del disco è in genere parziale, ossia si verifica a carico di un solo polo condilare. Generalmente il primo a scoprirsi è il polo laterale del condilo. Se la lesione progredisce, a poco a poco si scopre anche la parte centrale e in seguito la mediale del condilo, fino a che lo spostamento discale diviene totale. Si parlerà allora di dislocazione del disco che, se diventa irreversibile, si chiama “locking cronico”. All’inizio lo spostamento apparirà in linea di massima durante i movimenti funzionali, tendendo i legamenti già allungati e sofferenti. Durante l’apertura della bocca il condilo riscivola sotto la porzione intermedia del disco e la situazione si normalizza. Il corretto riallineamento del disco sul condilo può causare un click, dovuto al condilo che per trovare la posizione corretta deve superare una sporgenza, una specie di cresta, che può essersi formata nella superficie discale inferiore . Spesso la bassa pressione articolare non evidenzia alcun click che può invece comparire qualora la chiusura forzata dei denti aumenti la pressione il condilo sotto il disco.  Il paziente riferirà un lieve rumore in apertura, in genere molto tenue e precoce, senza dolore, udibile soltanto saltuariamente e dopo periodi di bocca chiusa (per esempio al risveglio).

La terapia dello spostamento funzionale del disco articolare

La terapia dal punto di vista occlusale si ottiene con l’uso del bite che ha la primaria funzione di assicurare stabilità occlusale e di far rilassare la muscolatura in modo rapido e reversibile. Ci si avvale di un bite piatto, superiore o inferiore a seconda del tipo di occlusione, equilibrato perfettamente in occlusione abituale e nei movimenti eccentrici, che andrà portato ad intervalli o solo la notte, a seconda dell’insorgenza del disturbo.

Il click reciproco 

Il click reciproco è una fase di aggravamento rispetto alla disfunzione sopra descritta, i fattori patogenici sono pur essi un aggravamento dei precedenti, cioè parafunzioni, lassità legamentosa, fattori traumatici e, in ultimo, malocclusione. Le principali caratteristiche del click reciproco sono : L’emissione di un primo rumore, che può verificarsi in ogni punto dell’apertura ed è tanto più tardivo (di grado più elevato) con l’aggravamento del quadro. L’emissione di un secondo click (reciproco) che avviene in chiusura e più vicino alla posizione di bocca chiusa (di grado basso). Per inciso ricordiamo che per “grado” si intende la misura in mm dell’apertura a livello interincisale espressa con un numero che indica appunto il grado. Per esempio un click che compare a 20 mm di apertura, sarà di grado 2. A 25 mm sarà di grado 2 e mezzo e così via. In genere il grado del click in chiusura, se presente, è 1 o frazioni di 1. In apertura è variabile, ma, al di sopra del 2, si deve parlare di dislocazione del disco. E’ importante specificare che la ricattura del disco dislocato può avvenire non solo con la produzione di un rumore bensì anche con lievi deviazioni della mandibola lungo il tragitto di apertura e di chiusura. Ciò avviene perché il condilo, anziché ricatturare il disco superando di colpo il bordo, lo aggira. 

La terapia del click reciproco

La terapia del click reciproco si fonda sul riposizionamento mandibolare che si conduce con l’uso del bite col vallo di riposizionamento, che ha lo scopo di costringere il paziente a chiudere la bocca in posizione terapeutica, cioè in assenza di click. Ultimamente la tecnica del riposizionamento mandibolare tramite i bite con vallo è confinata a casi particolarmente favorevoli (nelle posizioni e condizioni terapeutiche), o sfavorevoli (nella clinica) e soltanto in pazienti giovani (sotto i venti anni di età) e in cui sia programmato un trattamento ortodontico per altri motivi, o in cui siano presenti blocchi recidivanti o dolore.
La terapia del click reciproco
Il click reciproco. Come si vede, il disco articolare rappresentato in blu rimane più o meno in posizione fra condilo e fossa durante tutto il movimento. Il quadro clinico non è allarmante e il click può avvenire in qualunque momento in apertura e in chiusura vicino alla posizione di bocca chiusa

Dislocazione funzionale del disco articolare

La fase successiva rappresenta una transizione verso il blocco articolare cronico. L’aggravamento progressivo riguarda sempre le stesse strutture, in questa fase il disco risulta dislocato completamente in avanti e medialmente, salvo recuperare il disco nei momenti di massima apertura, con produzione di un forte schiocco di grado elevato, più o meno associato a lieve deviazione mandibolare. Questa condizione viene detta: ”dislocazione funzionale del disco con riduzione”. Il click in chiusura è quasi sempre ben evidenziabile, anche se di grado basso. Il dolore, se presente, è dovuto allo stiramento del tessuto retrodiscale, dei legamenti o della capsula, ed è assente in genere a riposo. Può presentarsi anche a riposo qualora sia presente stringimento dei denti o bruxismo, perché allora il carico si verifica a carico del legamento bilaminare posteriore che può essere ancora vascolarizzato e innervato. Ricordiamo inoltre che qualsiasi articolazione, anche sana, se sottoposta a carico eccessivo per lunghi periodi, può dolere. Con il progressivo cronicizzarsi della situazione il dolore diminuisce perché l’innervazione nei legamenti allungati e compressi viene perduta. In questi casi è sempre presente e ben evidenziabile in qualsiasi immagine diagnostica una dislocazione distale e superiore del condilo con diminuzione dello spazio retrocondilare. In generale si può concludere che nell’ internal derangement il disco viene dislocato in direzione opposta rispetto a quella in cui si sposta il condilo. Pertanto quando il condilo si dirige posteriormente il disco va anteriormente. Se il condilo va medialmente o lateralmente, il disco va rispettivamente lateralmente o medialmente.

La terapia della dislocazione funzionale del disco

La terapia della dislocazione funzionale del disco articolare consiste nella non attivazione del rumore (click), ottenibile volontariamente da parte del paziente limitando l’apertura della bocca appena prima che il click avvenga, cosa abbastanza agevole in quanto il click si verifica ad aperture mediamente più elevate di quelle funzionali. Se il paziente esegue diligentemente questa limitazione, in genere nel giro di un mese la ricattura del disco diventa quasi impossibile, un po’ per ulteriore allungamento dei legamenti, un po’ per una certa contrazione miostatica dei muscoli che limitano il range  di apertura e infine per un certo dismorfismo delle superfici articolari del disco non più attivate. In pratica si pilota la dislocazione funzionale del disco verso il locking cronico. Questa operazione è chiamata “meniscectomia clinica incruenta“. Essa va ovviamente supportata dalla eliminazione di tutti quei fattori che possono aver causato o favorito la disfunzione, e dalla riduzione di ogni parafunzione dannosa. Soltanto in questo caso sarà possibile il recupero funzionale dell’articolazione tramite la fibrotizzazione del legamento bilaminare posteriore che diventerà uno pseudo-disco. L’uso del bite piatto durante tutta la fase di preparazione della meniscectomia incruenta è senz’altro raccomandabile insieme con la consuetudine di masticare il cibo preferibilmente dalla parte dell’articolazione da cronicizzare.
Dislocazione funzionale del disco. L’aggravamento progressivo della disfunzione articolare fa sì che nell’immagine, apparentemente simile alla precedente, il disco in azzurro risulti dislocato completamente in avanti e venga recuperato nei movimenti di massima apertura provocando un forte “schiocco”
Bite in commercio

Placca di michigan

La placca di Michigan

Scopri quello che c’è da sapere sulla placca di Michigan o “bite”.

Cos’è il bite

Il bite è un apparecchio rimovibile in resina dura che, ricoprendo totalmente o parzialmente le arcate dentali e le superfici occlusali dei denti, ne elimina tutti i contatti diretti. Concettualmente tuttavia si può definire “bite” qualsiasi oggetto posto fra i denti che ne impedisca il contatto, come per esempio un semplice rullo di cotone. In effetti, qualora un contatto dentale abnorme in quantità (parafunzioni) o in qualità (malocclusioni) o entrambi, induca una disfunzione o una patologia clinicamente rilevabile come muscolare, articolare o mista, è intuitivo che basta impedire detto contatto abnorme e sostituirlo con un alternativo, per dare immediato sollievo al paziente.

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full arch

Il full-arch nel paziente edentulo nell’era digitale: carico veramente immediato, senza lembo e chirurgia per tutti (VIDEO)

di Vittorio Magnano

L’era dei “grandi chirurghi” è terminata. La mininvasività e la digitalizzazione avanzano inesorabilmente e “la mano” si fa sempre più da parte per lasciare posto alle “macchine”. Questo vale in tutti i campi della cultura umana e anche nella nostra piccola odontoiatria, almeno per i casi semplici, ovvero i casi nei quali il paziente ha osso nativo nel quale inserire impianti.

In effetti, nel caso in cui sia necessario rigenerare osso perduto o per infezioni o per precedenti fallimenti implantari “la mano” ha ancora la sua grande importanza ma ringrazia la tecnologia per il prezioso aiuto dato tramite griglie in titanio personalizzate, previsualizzazione dei cc precisi di osso autologo e eterologo da innestare, dime chirurgiche per le corrette antrostomie o per osteotomie e ostectomie per l’accesso ai siti donatori di osso autologo.

Quindi, inserendosi in osso nativo, gli impianti di una All-on-4 o più genericamente di una protesi Toronto avvitata su X impianti sono impianti semplici e semplici devono rimanere. Pertanto, se disponiamo (e tutti gli odontoiatri ne dispongono) di una tecnica che:

  1. Riduca il numero di appuntamenti,
  2. Riduca gli atti chirurgici,
  3. Riduca l’utilizzo di anestetici,
  4. Riduca l’ausilio di terapie farmacologiche,
  5. Assicuri la standardizzazione dell’unico atto chirurgico,
  6. Assicuri il corretto posizionamento implantare nell’osso nativo,
  7. Riduca lo stress per l’odontoiatra,
  8. Riduca al minimo la possibilità di incorrere in ampi lembi di accesso,
  9. Massimizzi la percentuale di chirurgie senza lembo,
  10. Elimini il tempo (e lo stress) di avvitamento dei Multi Unit Abutment,
  11. Utilizzi impianti con MUA integrato,
  12. Riduca il rischio di microinfiltrazioni e di microgap nelle connessioni protesi-impianto,
  13. Garantisca la consegna della protesi a fine chirurgia e non 6-8-12-24-48 ore dopo,

LA DOBBIAMO ESEGUIRE!

Di decine di Toronto su pazienti edentuli consegnate nel 2020 e 2021 negli studi Dental One mai c’è stata l’ombra di fantasmi del passato come lembi spettacolari, dime analogiche di Malò, MUA da avvitare, impronte in gesso e carichi “immediati” a 24 ore.

Quali sono gli step OGGIGIORNO per l’odontoiatra quando il paziente totalmente edentulo necessita di un full-arch su impianti (togliendo prima visita, studio del caso, piano di cura e preventivo)?

  1. Modifica con punti di repere in materiale radiopaco e adeguamento della protesi totale del paziente ai fattori di stabilità, supporto e retenzione e occlusione nella posizione muscolo-scheletricamente stabile (o vecchia “relazione centrica”) o confezionamento di una dima radiologica che abbia i suddetti requisiti.
  2. Progettazione digitale fatta in team con odontotecnico e ingegnere informatico
  3. Atto chirurgico flapless e consegna della protesi progettata digitalmente PRIMA della chirurgia
  4. Meticoloso controllo occlusale

Se in tutto ciò vogliamo aggiungere un lavoro in sala chirurgica in team con almeno due assistenti sterili e una non sterile, la ansiolisi endovenosa NON eseguita dall’anestesista ma dal sedazionista chirurgo, la chirurgia durerà un’ora e il paziente non prenderà nemmeno un antinfiammatorio (anche se noi glielo avremo prescritto).

Se invece vorrete continuare a lavorare come si lavorava nel 2001 con lembi, ematomi, anestesisti (che utilizzano magari farmaci non permessi in uno studio odontoiatrico), impronte in gesso o in Impregum e consegna a 24 ore della protesi (se il tecnico ce la fa..), non vi è alcuna legge che vi vieta di farlo ma sicuramente non siete al passo con i tempi e non fate il bene del paziente ma della vostra inerzia cognitiva.

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Il senso occlusale positivo – un caso di coscienza (quinta parte): terapia

Giorgio Magnano e Vittorio Magnano
Giorgio Magnano e Vittorio Magnano

Dopo definizione, dinamiche neuropsichiche, sintomatologia e prevenzione, concludiamo questa breve trattazione con la terapia.

Se il paziente riferisce  precontatti o slivellamenti occlusali che il dentista non riesce a evidenziare, pur con un accurato esame occlusale,  la terapia non deve essere  una ulteriore correzione occlusale, magari seguendo indicazioni soggettive del paziente, ma la rieducazione cognitivo comportamentale, psicoterapia, farmacoterapia e terapia gnatologica reversibile tramite l’uso  di placche di svincolo (bite). Ossia, in altre parole, la condotta terapeutica si dovrà indirizzare verso quegli organi o apparati in cui si rileva una oggettività di segni sui quali ci sia spazio per un intervento correttivo. Quindi se lo stato occlusale non presenta imperfezioni oggettivabili  con i normali presidi diagnostici a disposizione del dentista, è inutile (e pertanto potenzialmente dannoso) incaponirsi con modifiche occlusali condotte più o meno alla cieca che non faranno altro che sottolineare e legittimare un atteggiamento ossessivo del paziente nei riguardi del disturbo, dell’occlusione, del contatto. Occorrerà pertanto indirizzare l’attenzione verso gli altri apparati e sistemi coinvolti nella cenestesi . Se, come si evince dalla definizione, il disturbo consiste essenzialmente in un senso, sensazione, consapevolezza o coscienza, bisognerà agire  riguardo al sistema responsabile di tali eventi, cioè sul sistema nervoso.

Tuttavia se il paziente si rivolge a noi, che siamo dentisti, è perché attribuisce ai denti il proprio disagio, e in effetti sui denti il disagio si manifesta, anche se i denti non ne hanno responsabilità diretta. Il SOP, nella sua accezione pura, ossia di “senso” avulso da momenti causali occlusali clinicamente rilevanti e rilevabili, è una forma di allucinazione e come tale va trattata, quindi, in fin dei conti, farmacologicamente. Ma siccome noi siamo dentisti ed essendo il SOP, comunque , una forma di allucinazione minore, prima di ricorrere a farmaci di cui non possediamo dimestichezza, ovvero indirizzare il paziente da uno psichiatra (decisione delicatissima da comunicare!) vale la pena di provare un intervento occlusale, ossia il bite plane, con la speranza di distrarre lo schema occlusale e la sensazione a partenza  e bersaglio occlusale. Il bite va bene in quanto presidio reversibile. Se inutile o dannoso, può essere eliminato senza problemi. Evitare invece nella maniera più assoluta i ritocchi occlusali anche quando, come avviene quasi sempre, il paziente indichi con estrema  precisione (arriva anche a indicare il versante cuspidale) la sede del contatto disturbante. Essendo una forma allucinatoria, eliminare col molaggio il contatto indicato, equivarrebbe, per uno psichiatra, a zittire le voci che il paziente schizofrenico dice di sentire ( Da notare tuttavia che talvolta all’indicazione del paziente può corrispondere  un piccolo precontatto che passerebbe inavvertito in un paziente normale e inosservato ad un esame routinario. Si verifica cioè un incremento della sensibilità  occlusale donde il nome ipervigilanza occlusale. Questa ipervigilanza sopravanzerà sempre la buona volontà del dentista).

La  gestione del bite può non essere semplice in quanto, anche se efficace, in personalità che hanno sviluppato SOP e che ci vivono attorno, occorre evitare che il bite assurga a simbolo eccessivamente ingombrante, arrivando a costituire, a sua volta, una forma di patologia. Al bite va  pertanto affiancato un supporto psicologico che, limitatamente alle nostre competenze, consiste nel far capire al paziente che siamo a conoscenza del problema, che esso non è fittizio, che ha delle basi neuroanatomiche ben precise e infine, con parole semplici, spiegarle al paziente. La soddisfazione dell’esigenza di causalità propria dell’essere umano, conoscere cioè la causa di un fenomeno, ne diminuisce la carica emozionale e ne elimina l’angoscia. E questo è già  di per sé una buona terapia.

Centro di Ricerca e Formazione in Dolore Orofacciale e Perioimplantologia.

Comitato scientifico: Dott. Giorgio Magnano, Dott. Vittorio Magnano

Dental One srl
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Dott. Vittorio Magnano Iscritto all'Albo Odontoiatri di Genova al n.1710
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