Istituto Di Ricerca e Formazione – Giorgio Magnano MD – Vittorio Magnano DDS, MSc, BSc

Disturbi da interferenza del disco o “click mandibolari”

Cos’è il click mandibolare

La maggior parte dei disturbi da interferenza del disco, volgarmente chiamati “click” dipende da anomale posizioni del condilo dentro la fossa glenoide (dislocazioni condilari), ma spesso il disco si sposta dalla sua sede corretta anche in assenza di malposizioni condilari. L’eziologia può essere occlusale, traumatica, o anche funzionale, ma tra le cause occorre annoverare anche dismorfismi delle parti articolari ossee o lassità legamentose. La dislocazione del disco può essere reversibile o irreversibile o cronico. In quest’ultimo caso si parlerà di “blocchi articolari” (locking). Ci occupiamo adesso soltanto dei disturbi da interferenza del disco reversibili che, brevemente e in modo peraltro impreciso, vengono compresi sotto la parola “click”.

Click reversibili

Ci rifacciamo alla descrizione clinica che William Farrar diede di “internal derangement”: “Uno spostamento anteriore (antero-mediale) del disco articolare associato (o meno) con una dislocazione posteriore o postero-superiore del condilo a bocca chiusa “. Questa definizione, pur abbastanza estensiva, non comprende la totalità delle possibili malposizioni condilo-discali, ma soltanto la più frequente. L’articolazione temporo-mandibolare (ATM) necessita, come qualsiasi altra, della stabilità dei capi articolari in maniera che si verifichi lo scorrere reciproco ed armonioso durante la funzione. Nell’apertura della bocca il condilo compie una fase di movimento rotatoria ed una fase traslatoria. La fase rotatoria avviene a carico dello scomparto inferiore dell’articolazione, ossia la parte condilo-discale. Il movimento traslatorio avviene invece per lo spostamento del complesso disco-condilo lungo e sotto l’eminenza articolare, fino al raggiungimento della massima escursione quando tutto il complesso disco-condilo viene a trovarsi sotto il tubercolo articolare.

La fase traslatoria vede pertanto lo scorrimento delle parti articolanti dello scomparto superiore dell’articolazione, ossia la parte superiore del disco e la volta della fossa-eminenza.

Durante il movimento di apertura della bocca il condilo trasla dunque in avanti e la lamina retrodiscale elastica superiore si attiva ruotando posteriormente il disco sul condilo.

La pressione intra-articolare mantiene il condilo contro la parte intermedia sottile del disco.

Successivamente, durante la chiusura della bocca, la stessa pressione intra-articolare unita al tono dello pterigoideo esterno superiore e alla moderata tensione della lamina retrodiscale, mantengono il disco nella giusta postura sopra il condilo, con una progressiva ed armonica retro-rotazione rispetto alla fossa ed antero-rotazione rispetto al condilo.

A bocca chiusa se la pressione intra-articolare aumenta (per esempio per la deglutizione o per serramento dei denti), il condilo si assesta ulteriormente spingendo leggermente il disco indietro.

Esiste quindi una sorta di continuo autoposizionamento fra disco e condilo in relazione alla pressione intra-articolare e all’azione muscolare.

I legamenti non partecipano attivamente all’azione articolare, ma ne limitano le escursioni estreme .

Nell’internal derangement la sequenza degli spostamenti articolari brevemente menzionati risulta in qualche modo alterata.

Il risultato è un’anomala posizione del disco rispetto al condilo e alla fossa glenoide.

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Situazioni disfunzionali

Schematicamente si possono differenziare tre situazioni disfunzionali. Esse sono :
  •       Lo spostamento funzionale del disco articolare
  •       Il click reciproco
  •       La dislocazione funzionale del disco articolare
A ciò si possono aggiungere il locking o blocco articolare acuto e cronico che però sono irreversibili e di cui, perciò, non tratteremo in questa sede. Prima di argomentare i vari tipi di disfunzione, è doveroso fare una premessa di massima, che andrà rianalizzata di volta in volta a seconda del singolo caso clinico. E cioè che: qualsiasi disfunzione dell’ATM che non comporti limitazione funzionale o dolore, ovvero disagio per il paziente (se il rumore da fastidio), non va trattata, specialmente in pazienti di oltre trent’anni di età.

Spostamento funzionale del disco articolare

Questa condizione si verifica in presenza di lievi alterazioni morfologiche del disco associata o no a un modico allungamento dei legamenti collaterali e in genere ad un ipertono della muscolatura estensoria (ossia della chiusura) e dello pterigoideo esterno capo superiore, ad essa agonista. L’eziologia è multifattoriale. L’occlusione dei denti ha un ruolo, seppur non essenziale, seguita dai traumatismi, da abitudini viziate o parafunzioni e da lassità legamentosa. L’esordio della patologia è in genere assai lento e subdolo; la diagnosi precoce è quindi spesso difficile, ma determinante per contenere, se necessario, le eventuali evoluzioni negative. Lo spostamento discale si verifica più frequentemente in direzione antero-mediale, seguendo il vettore di azione dello pterigoideo esterno. Teniamo a precisare però che lo spostamento del disco riguarda la sua situazione sul condilo che peraltro rimane conservata. Ossia il disco si sposta sulla testa del condilo, ma vi rimane pur sempre adagiato; semplicemente ruota e cambia posizione, ma non abbandona la sua sede. Lo spostamento del disco è in genere parziale, ossia si verifica a carico di un solo polo condilare. Generalmente il primo a scoprirsi è il polo laterale del condilo. Se la lesione progredisce, a poco a poco si scopre anche la parte centrale e in seguito la mediale del condilo, fino a che lo spostamento discale diviene totale. Si parlerà allora di dislocazione del disco che, se diventa irreversibile, si chiama “locking cronico”. All’inizio lo spostamento apparirà in linea di massima durante i movimenti funzionali, tendendo i legamenti già allungati e sofferenti. Durante l’apertura della bocca il condilo riscivola sotto la porzione intermedia del disco e la situazione si normalizza. Il corretto riallineamento del disco sul condilo può causare un click, dovuto al condilo che per trovare la posizione corretta deve superare una sporgenza, una specie di cresta, che può essersi formata nella superficie discale inferiore . Spesso la bassa pressione articolare non evidenzia alcun click che può invece comparire qualora la chiusura forzata dei denti aumenti la pressione il condilo sotto il disco.  Il paziente riferirà un lieve rumore in apertura, in genere molto tenue e precoce, senza dolore, udibile soltanto saltuariamente e dopo periodi di bocca chiusa (per esempio al risveglio).

La terapia dello spostamento funzionale del disco articolare

La terapia dal punto di vista occlusale si ottiene con l’uso del bite che ha la primaria funzione di assicurare stabilità occlusale e di far rilassare la muscolatura in modo rapido e reversibile. Ci si avvale di un bite piatto, superiore o inferiore a seconda del tipo di occlusione, equilibrato perfettamente in occlusione abituale e nei movimenti eccentrici, che andrà portato ad intervalli o solo la notte, a seconda dell’insorgenza del disturbo.

Il click reciproco 

Il click reciproco è una fase di aggravamento rispetto alla disfunzione sopra descritta, i fattori patogenici sono pur essi un aggravamento dei precedenti, cioè parafunzioni, lassità legamentosa, fattori traumatici e, in ultimo, malocclusione. Le principali caratteristiche del click reciproco sono : L’emissione di un primo rumore, che può verificarsi in ogni punto dell’apertura ed è tanto più tardivo (di grado più elevato) con l’aggravamento del quadro. L’emissione di un secondo click (reciproco) che avviene in chiusura e più vicino alla posizione di bocca chiusa (di grado basso). Per inciso ricordiamo che per “grado” si intende la misura in mm dell’apertura a livello interincisale espressa con un numero che indica appunto il grado. Per esempio un click che compare a 20 mm di apertura, sarà di grado 2. A 25 mm sarà di grado 2 e mezzo e così via. In genere il grado del click in chiusura, se presente, è 1 o frazioni di 1. In apertura è variabile, ma, al di sopra del 2, si deve parlare di dislocazione del disco. E’ importante specificare che la ricattura del disco dislocato può avvenire non solo con la produzione di un rumore bensì anche con lievi deviazioni della mandibola lungo il tragitto di apertura e di chiusura. Ciò avviene perché il condilo, anziché ricatturare il disco superando di colpo il bordo, lo aggira. 

La terapia del click reciproco

La terapia del click reciproco si fonda sul riposizionamento mandibolare che si conduce con l’uso del bite col vallo di riposizionamento, che ha lo scopo di costringere il paziente a chiudere la bocca in posizione terapeutica, cioè in assenza di click. Ultimamente la tecnica del riposizionamento mandibolare tramite i bite con vallo è confinata a casi particolarmente favorevoli (nelle posizioni e condizioni terapeutiche), o sfavorevoli (nella clinica) e soltanto in pazienti giovani (sotto i venti anni di età) e in cui sia programmato un trattamento ortodontico per altri motivi, o in cui siano presenti blocchi recidivanti o dolore.
La terapia del click reciproco
Il click reciproco. Come si vede, il disco articolare rappresentato in blu rimane più o meno in posizione fra condilo e fossa durante tutto il movimento. Il quadro clinico non è allarmante e il click può avvenire in qualunque momento in apertura e in chiusura vicino alla posizione di bocca chiusa

Dislocazione funzionale del disco articolare

La fase successiva rappresenta una transizione verso il blocco articolare cronico. L’aggravamento progressivo riguarda sempre le stesse strutture, in questa fase il disco risulta dislocato completamente in avanti e medialmente, salvo recuperare il disco nei momenti di massima apertura, con produzione di un forte schiocco di grado elevato, più o meno associato a lieve deviazione mandibolare. Questa condizione viene detta: ”dislocazione funzionale del disco con riduzione”. Il click in chiusura è quasi sempre ben evidenziabile, anche se di grado basso. Il dolore, se presente, è dovuto allo stiramento del tessuto retrodiscale, dei legamenti o della capsula, ed è assente in genere a riposo. Può presentarsi anche a riposo qualora sia presente stringimento dei denti o bruxismo, perché allora il carico si verifica a carico del legamento bilaminare posteriore che può essere ancora vascolarizzato e innervato. Ricordiamo inoltre che qualsiasi articolazione, anche sana, se sottoposta a carico eccessivo per lunghi periodi, può dolere. Con il progressivo cronicizzarsi della situazione il dolore diminuisce perché l’innervazione nei legamenti allungati e compressi viene perduta. In questi casi è sempre presente e ben evidenziabile in qualsiasi immagine diagnostica una dislocazione distale e superiore del condilo con diminuzione dello spazio retrocondilare. In generale si può concludere che nell’ internal derangement il disco viene dislocato in direzione opposta rispetto a quella in cui si sposta il condilo. Pertanto quando il condilo si dirige posteriormente il disco va anteriormente. Se il condilo va medialmente o lateralmente, il disco va rispettivamente lateralmente o medialmente.

La terapia della dislocazione funzionale del disco

La terapia della dislocazione funzionale del disco articolare consiste nella non attivazione del rumore (click), ottenibile volontariamente da parte del paziente limitando l’apertura della bocca appena prima che il click avvenga, cosa abbastanza agevole in quanto il click si verifica ad aperture mediamente più elevate di quelle funzionali. Se il paziente esegue diligentemente questa limitazione, in genere nel giro di un mese la ricattura del disco diventa quasi impossibile, un po’ per ulteriore allungamento dei legamenti, un po’ per una certa contrazione miostatica dei muscoli che limitano il range  di apertura e infine per un certo dismorfismo delle superfici articolari del disco non più attivate. In pratica si pilota la dislocazione funzionale del disco verso il locking cronico. Questa operazione è chiamata “meniscectomia clinica incruenta“. Essa va ovviamente supportata dalla eliminazione di tutti quei fattori che possono aver causato o favorito la disfunzione, e dalla riduzione di ogni parafunzione dannosa. Soltanto in questo caso sarà possibile il recupero funzionale dell’articolazione tramite la fibrotizzazione del legamento bilaminare posteriore che diventerà uno pseudo-disco. L’uso del bite piatto durante tutta la fase di preparazione della meniscectomia incruenta è senz’altro raccomandabile insieme con la consuetudine di masticare il cibo preferibilmente dalla parte dell’articolazione da cronicizzare.
Dislocazione funzionale del disco. L’aggravamento progressivo della disfunzione articolare fa sì che nell’immagine, apparentemente simile alla precedente, il disco in azzurro risulti dislocato completamente in avanti e venga recuperato nei movimenti di massima apertura provocando un forte “schiocco”

Centro di Ricerca e Formazione in Dolore Orofacciale e Perioimplantologia.

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